INFECCIONES SISTÉMICAS

INFECCIONES SISTÉMICAS
INFECCIONES SISTÉMICAS
CASO 2
Un drogadicto i.v de cocaína de 39 años fue hospitalizado con celulitis en un brazo que
se le presentó después de estar padeciendo de fiebre por varias semanas. Se procedió de
inmediato con el paciente a la toma de dos muestras de sangre para cultivo. Un
ecocardiograma mostró una vegetación de 1 cm en la superficie ventral de la válvula
aortica. El examen físico mostró múltiples marcas de “ huellas de agujas “ en
extremidades inferiores y superiores, ppero no hemorragia ni signos de fenómenos de
embolia. El examen cardiológico mostró soplo sistólico grado II/VI. El bazo era
palpable. La tinción de gram de un organismo detectado en ambos cultivos de sangre,
mostró cocos gram positivos agrupados en cadena. Otros caracteres de este organismo
fueron el crecimiento en caldo conteniendo 6.5 % de NaCl, ser bilis esculina positivo y
catalasa negativo.
Preguntas
1.¿ Qué tipo de infección tiene este paciente?
El tipo de infección que presenta esta paciente es una infección generalizada producto
de una bacteremia debido a la entrada de microorganismos por el uso de drogas
intravenosas.
La infección atribuida con mayor frecuencia a estos pacientes es la Endocarditis
infecciosa” la cual es el resultado de la siembra en sitios endoteliales por los
microorganismos que están presentes de forma transitoria en el árbol circulatorio.
Pero generalmente consultan por infecciones de la piel y tejidos blandos.
2. ¿ Cuales microorganismos frecuentemente causan este tipo de infección en quienes
utilizan drogas intravenosas? ¿ Qué microorgamismos está causando su infección?
La Endocarditis infecciosa en drogadictos por vía intravenosa es causada por diferentes
microorganismos que con frecuencia son considerados no patógenos. Esto puede
relacionarse con una inmunosupresión por VIH o con prácticas inusuales de los
drogadictos como lamer sus agujas antes de usarlas o limpiar el sitio de infección con
saliva. Si la infección afecta las válvulas derechas predominan S. Aureus 75%.
En el lado izquierdo el espectro es más amplio: S . aureus 25%, estreptococos 15$%,
enterococos 25%, bacilos G(-) 8% y hongos 10%, pero los más característicos son:
Serrati marcescelis, S. Pyogenes, enterococos faecalis
En este caso es por enterococos faecalis.
3.- ¿ Cómo el uso de drogas i.v predispone al paciente a ete tipo de infección? Describa
brevemente la patogénesis de la infección . ¿ Qué otros órganos pueden ser
secundariamente infectados y mediante que mecanismos ocurre esta infección?
Las características de los consumidores de drogas parenterales que aumentan el riesgo
de infección son:
1)Aumento de la tasa de portadores de microorganismos patógenos.
2)Técnicas no estériles de inyección que dan lugar a la introducción de componentes de
la flora dérmica o nasofaríngea generalmente, en las partes blandas o en la circulación
sanguínea.
3)Contaminación del material de inyección o de la droga por microorganismos virales,
bacterianos o parasitarios, que pueden estar presentes en la sangre residual que queda en
el equipo de inyección compartido o en el agua contaminada utilizada para disolver las
drogas antes de la inyección o para enjuagar el material después de ella.
4)Trastornos de la inmunidad humoral, celular y de la fagocitosis inducidos por la
infección por VIH, por el consumo de drogas o por ambos.
5)Mal higiene dental y alteración por la droga de los reflejos nauseoso y tusígeno.
6)Alteración de la flora microbiana normal por el uso intermitente de antibióticos.
7)Conductas asociadas al consumo de otras drogas, por ejemplo alcohol.
PATOGENESIS DE LA ENDOCARDITIS SUBAGUDA: Suele por lo general afectar
a válvulas anormales(por lesiones congénitas, lesiones traumáticas o ateroscleróticas).
Aunque cualquier microorganismo que invada la circulación sanguínea tiene la
posibilidad de establecerse en lesiones trombóticas que se desarrollen sobre un
endotelio lesionado como resultado de la tensión circulatoria, la endocarditis subaguda,
con frecuencia, es causada por miembros de la flora normal de los aparatos respiratorio
y digestivo que llegan de manera accidental a la sangre. Entre el 5-10% de los casos de
endocarditis subaguda se debe a enterococos originados en el intestino o en las vías
urinarias. La lesión progresa con lentitud, y a la inflamación activa la acompaña cierto
grado de cicatrización. Las vegetaciones están formadas de fibrina, plaquetas, células
hemáticas y bacterias, y se encuentran adheridas a las válvulas. El curso clínico es
gradual, pero la enfermedad es invariablemente mortal en los enfermos no tratados. El
cuadro clínico incluye fiebre, anemia, debilidad, soplo cardíaco, fenómenos de embolia,
esplenomegalia y lesiones renales.
En este caso casi cualquier órgano puede ser infectado secundariamente. Ya que el
paciente cursa con una bacteriemia, los enterococos pueden llegar a todos los órganos
vía circulación sanguínea. Resultan particularmente afectados el hígado, el bazo y los
riñones.
4. ¿ Para qué otros agentes infecciosos este individuo es de alto riesgo?
- El virus del HIV que produce el sindrome de inmunodeficiencia adquirido o SIDA y
afecta la incidencia y el pronóstico de la endocarditis bacteriana.
- Bacterias productoras de infecciones a nivel de la piel y de los tejidos blandos (
celulitis, abcesos superficiales o profundos, ulceraciones cutáneas, fascitis
necrotizante etc..) como Stafhylococcus aureus (patógeno más común ),
estreptococos beta-hemolítico, estafilococos coagulasa-negativos y estreptococos
alfa-hemolíticos (ej.
S. Milleri ) bacilos gramnegativos como Klebsiella,
Pseudomonas, Echerichia coli y Proteus desempeñarían un papel importante
- Las manifestaciones pulmonares son extremadamente comunes en los drogadictos
por vía iv, los microorganismos causantes habituales dependen del mecanismo
patogénico e incluyen S. Pneumoniae, anaerobios orales de la vía broncógena, y S.
-
-
Aureus o Paeruginosa. Tambien deben considerarse las enfermedades pulmonares
oportunistas, especialmente la neumonia por Pneumocystitis carinii
Este paciente está en alto riesgo de contraer hepatitis B, C, D y A producto de sus
respectivos virus B, C, D y A.
Los drogadictos que lamen sus agujas son susceptibles a los abscesos esplénicos
debidos a anaerobios bucales, en particular especies de fusobacterium.
Dentro de las infecciones de huesos y articulaciones predominan las infecciones
piógenas y casi el 90% son bacterias por ej S. Aureus, estreptococos del grupo A y
G, bacilos gramnegativos particularmente P. Aeruginosa ( menos frecuentes)
Con menos frecuencia se observan abscesos encefálicos que suele deberse a
bacterias piógenas y hongos que incluyen especies de Aspergillus y mucormicosis
Microorganismos como Bacillus cerens, Aspergillus y Candida albicans que causan
infecciones oculares que son menos frecuentes,.
5.- Cuándo se considera la terapia antimibrobiana para esta infección ¿ Qué estrategia
general debe ser empleada?
Tras la identificación del agente causal y la determinación de la susceptibilidad
antimicrobiana se requiere:
- Antibióticos bactericidas o combinaciones de antibióticos ya que las defensas del
huésped no son muy notables en las vegetaciones.
- Administración parenteral de la combinación antibiótica para lograr un aumento de
las concentraciones séricas de él, con el fin de llegar a la profundidad de las
vegetaciones relativamente avasculares.
- Cursos prolongados de antibióticos por lo difícil de erradicar que resultan estos
microorganismos, pues el estado metabólico esta reducido en los más profundos,
facilitando su permanencia en le huésped.
El tratamiento antibiótico de elección es el sinergismo antibiótico entre la penicilina
que sólo detiene su crecimiento, y los aminoglicosidos como la gentamicina, que no
tiene efecto en concentraciones muy altas pero la combinación mata a los
microorganismos pues la penicilina altera la pared celular de forma suficiente para
permitir que el aminoglicósido ingrese a las células y las destruya.
INTRODUCCIÓN
Los enterococos son cocos grampositivos que se manifiestan como
microorganismos solitarios, en pares y en cadenas cortas. En este aspecto estas bacterias
son difíciles de diferenciar morfológicamente de los estreptococos verdaderos y hasta
hace poco estos microorganismos en realidad eran clasificados como estreptococos. En
el esquema de Lancefield los enterococos del grupo D, los cuales abarcan especies
enterotóxicas y no enterotóxicas. Sin embargo, durante la última década se ha
demostrado que los enterococos difieren lo suficiente de los estreptococos como para
ser clasificados dentro de un género propio, Enterococcus, el cual contiene como
mínimo 12 especies. Además hace poco se han propuesto otras especies nuevas.
Los enterococs son anaerobios facultativos capaces de crecer en condiciones extremas.
Así, estos microorganismos son capaces de proliferar en un medio de NaCl al 6,5 % con
un ph de 9,6 y dentro de un espectro de temperatura que va de 10 a 45 ºC. Muchas
bacterias pueden sobrevivir 30 minutos a 60 ºC y se desarrollan en presencia de sales
biliares al 40%. Estos microorganismos hidrolizan la esculina y la l-pirrolidonil-bnaftilamida (PYR)
La mayor parte de los aislamientos clínicos de enterococos son E. Faecalis, germen que
representa el 80-90% de los microorganismos hallados en el laboratorio de
microbiología clínica. Enterococcus Faecium explica el 5-10% de los aislamientos.
Los enterococos se encuentran en una amplia gama de ambientes debido a la capacidad
de estos microorganismos de desarrollarse y sobrevivir en condiciones desfavorables.
Así, los enterococos pueden hallarse en el suelo, los alimentos, el agua y una gran
variedad de animales vivos. El hábitad principal de estas bacterias aparentemente es el
tracto gastrointestinal del hombre y otros animales , en donde constituyen una fracción
significativa de la flora intestinal normal. La mayoria de los enterococos aislados de las
heces humanas corresponden a E. Faecalis, aunque E. Facecium tamvbien se encuentra
comunmente presente en el tracto gastrointestinal humano. En ocasiones puede
observarse una pequeña cantidad de Enterococos en las secreciones orofarígeas, las
secreciones vaginales o la piel, sobre todo en la región perineal.
BIBLIOGRAFIA
-
Microbiología Mecanismo de las enfrmedades infecciosas , Schaechter/ Medoff/
Eisenstein/ Guerra, editorial Medica panamericana, 2ªedición 1994 páginas 812hasta 823.
-
Enfermedades infecciosa, principios y práctica, Manell, Douglas, Bennett, 4ª edición
, editorial panamericana , páginas 2025, 2046, 204 y desde 3026 hasta 3037