NSS: 2111-94-8060 AGREGADO MEDICO: 1M1994OR NOMBRE DEL ASEGURADO: JESUS HILARIO GONZALEZ ROBLES INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURP: GORJ940907HGTNBS00 SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL SEXO: MASCULINO DELEGACION: BAJA CALIFORNIA DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO UNIDAD: UMF NO. 28 CVE PTAL. 020126252110 CONSULTORIO: 18 TURNO: MATUTINO DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA DE SALUD Y CITAS MÉDICAS NUMERO DE IDENTIFICACION: 2111948060 SERIE Y FOLIO VV202158 Unidad Médica Expedidora Nivel Atención Delegación Expedidora UFM No: 128 1 Oaxaca UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) UMF No: 1 28 Baja california Oaxaca Certificado de Incapacidad Serie Baja california Tipo incapacidad INICIAL Días Autorizados (Letra) dos Tres Ramo de seguro Enfermedad general ZZ191414 Puesto de trabajo OPERADORA DE SERVICIOS MARCO ANTONIO CARDENAS GOMEZ OPERADOR MESERO Numero A partir del 2Tres 3/12/2016 01/08/2022 Control Maternidad Expedido el PAQUETEXPRESS SA DE CV No Probable riesgo Trabajo VV202158 01/08/2022 3/12/2016 Días Acumulados No 0 • • • • Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado. Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio. Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas. Nombre y firma del Médico GUSTAVO RUIZ ZAVALA Matrícula 99126754 Nombre y firma del médico que autoriza NO APLICA Matrícula NO APLICA PACIENTE COPIA PATRÓN
