NSS:7809-88-2120 AGREGADOMEDICO:1M1988OR NOMBREDELASUGURA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL DO:ANGELALBERTOCRU ZMORALES DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS CURP:CUMA880306HBCRRN06 CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO SEXO:MASCU LINODELEGACION:OAXACA UNIDAD:UMFNO.1 CVEPTAL.21021225 SERIE Y FOLIO ZZ191414 2110CONSULTORIO:8 TURNO:MATUTINO Unidad Médica Expedidora Nivel Atención Delegación Expedidora UFM No: 1 1 DELASEGURADO:CARTILLADESALUDYCITAS Oaxaca ZZ191414 UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) MÉDICAS UMF No: 1 Oaxaca MARCO ANTONIO CARDENAS GOMEZ Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del 2 3/12/2016 INICIAL 1. 2. 3. 4. Certificado de Incapacidad Serie DOCUMENTO IDENTIFICACION Puesto de trabajo MESERO NUMERODEIDENTIFICACION:7809882120 dos Alaseguradoaquienseentregó copiadeestedocumentose Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el encuentraincapacitadoparatrabajarapartirdelafechaydurante el periodoquese indica eneste duplicado. Enfermedad general No 3/12/2016 Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en Probable riesgo Días Acumulados estedocumento,elpatróndeberáavisarinmediatamente Trabajo yporescritoaPrestacionesEconómicasdelInstituto,paraqueesteefectué losajustesque procedenenel pago del 0 subsidio. No LosriesgosprofesionalesocurridosduranteperiodosdeincapacidadreconocidosporelIMSSquedaranacargodel patrón EncasodeestarmarcadocomoRiesgodeTrabajooProbableRiesgodeberáenteraralInstitutoatravésdelformato ST-1 aviso paracalificarprobableriesgodetrabajoenunlapso nomayora24 horas. Nombre y firma del Médico JEANNET LUGOS CASTILLO Matrícula 99211649 Nombre y firma del médico que autoriza NO APLICA Matrícula NO APLICA COPIA PATRÓN Fecha de impresión: 3/ 11/ 2016 13:10:53
