Incapacidad NSS: 3016-02-66745 AGREGADO MEDICO: 1M2002OR NOMBRE DEL ASUGURADO: ERNESTO RAFAEL TUT BALAM INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURP: TUBE021002HCCTLRA1 SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL SEXO: MASCULINO DELEGACION: CAMPECHE UNIDAD: UMF NO. 7 DIRECCIóN DE PRESTACIONES MÉDICAS CONSULTORIO: 6 CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO CVE PTAL. Y6836573102 TURNO: VESPERTINO DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA DE SALUD Y CITAS MÉDICAS NUMERO DE IDENTIFICACION: 1854091278342 SERIE Y FOLIO W1512022 Unidad Médica Expedidora UFM No: 17 Nivel Atención 1 UMF Adscripción UMF No: 7 Tipo incapacidad INICIAL Delegación Adscripción Campeche Oaxaca Días Autorizados (Letra) dos Cuatro Ramo de seguro Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie Campeche W1512022 Oaxaca ZZ191414 Patrón(es) Puesto de trabajo DIRECCION DE ADMINISTRACION CENTRAL SA DE CV ASESOR MESERODE CRÉDITO Numero A partir del 4 3/12/2016 16/12/2022 Control Maternidad Enfermedad general No Probable riesgo Trabajo Expedido el 15/12/2022 3/12/2016 Días Acumulados No 0 Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado. Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio. Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas. Nombre y firma del Médico GERMAN MANZANO SERRANO Matrícula 10579575 Nombre y firma del médico que autoriza ERIC ENRIQUE LOPEZ DIAZ Matrícula 98313869 PACIENTE COPIA PATRÓN +CONOCES EL SERVICIO DE CONSULTAS DE INCAPACIDADES EN LÍNEA? Ingresa al escritorio virtual y podrás revisar el histórico de las incapacidades de los trabajadores de tu empresa. Si cuentas con Convenio de pago indirecto y reembolso de subsidios, también puedes descargar tus facturas de pago. http://11.101.31.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null 15/12/2022
