TRABAJO FINAL DE MÁSTER Abordaje Desde la Terapia Cognitiva de un Paciente con Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) NERY MARIA ANULO IBARRA 2019 1 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 1. INDICE Pág. 1. Índice……………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. Justificación…………………………………………………………………………………………………………………………… 3. Presentación del caso clínico………………………………………………………………………………………………… 4. Descripción de los diferentes procesos que intervienen……………………………………………………… 4.1. Recogida de la información…………………………………………………………………………………… Anamnesis…………………………………………………………………………………………………………. Análisis del motivo de la consulta………………………………………………………………………. Historia del problema………………………………………………………………………………………… Análisis y descripción de las conductas problema……………………………………………… Entrevistas a las personas involucradas en el proceso……………………………………… 4.2. Evaluación…………………………………………………………………………………………………………………………. Cuestionarios, registros y autorregistros……………………………………………………………………… 4.3. Diagnóstico………………………………………………………………………………………………………………………. Metas del tratamiento…………………………………………………………………………………………………… Objetivos terapéuticos…………………………………………………………………………………………………. Diagnóstico diferencial…………………………………………………………………………………………………. 4.4. Intervención………………………………………………………………………………………………………………………. Aplicación del tratamiento……………………………………………………………………………………………. Descripción de las fases del tratamiento………………………………………………………………………. Identificación de las diferentes áreas que intervinieron en el tratamiento (escuela, familia, etc.) ………………………………………………………………………………………………………………………………. 5. Evaluación de la eficacia del tratamiento………………………………………………………………………………. 7. Conclusiones…………………………………………………………………………………………………………………………. 8. Bibliografía y webgrafía…………………………………………………………………………………………………………. 9. Anexos: documentos que apoyan el desarrollo del caso clínico……………………………………………. 2 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 2. JUSTIFICACIÓN El presente trabajo de investigación se conceptualiza desde la terapia cognitiva; describe los síntomas propios del trastorno depresivo persistente (Distimia) en un paciente masculino de 30 años de edad, quien acude por iniciativa propia y quien como motivo de consulta expresa; “Vengo a consulta porque estoy literalmente jodido” “no sirvo para un carajo” “me siento en un callejón sin salida”. JF, presenta creencias de desamor e incompetencia; no soy digno ser amado, soy incapaz, soy incompetente. Con antecedente de consumo de alcohol y posible enfermedad mental (trastorno depresivo) por parte del padre. Madre sobreprotectora y exigente que genera dependencia. El paciente presenta dificultades actuales a nivel académico que generan sensaciones como; asfixia, palpitaciones, pérdida de la agudeza visual y nauseas; desencadenando en falta de control que puede estar asociada a idea suicida. Se plantea intervención desde el modelo cognitivo conductual; específicamente desde las aportaciones de la terapia cognitiva, sesiones de seguimiento, y manejo por especialidad psiquiatría. El presente caso, se publica como una herramienta de aprendizaje y acercamiento a la experticia en la práctica clínica, teniéndose como destacable por su; cientificidad, carácter investigativo y rigurosidad. Busca llamar la atención de lectores o publico experto, quien, con su capacidad de sorprenderse sobre nuevos fenómenos, argumentaciones, y junto a la observancia clínica, realicen un importante aporte a psicología; análogamente hacer un aporte a la investigación como medio para comunicar o informar a la comunidad científica que trabaja en un campo particular de la ciencia; este se convierte así, en insumo en cortes teóricos para fortalecer los trabajos que hacen desde la terapia cognitiva de Aaron Beck. 3 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 3. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO Identificación del Paciente Nombre completo: JF Sexo: Masculino Edad: 30 años Estado civil: soltero Profesión: Agrónomo Fecha de exploración: 2019 Nombre del evaluador: Nery María Angulo Ibarra Historia de enfermedad actual: después de padecer enfermedad del aparato respiratorio (asma) JF, desarrollo síntomas de depresión y ansiedad. Al momento de la consulta sus síntomas son los siguientes: Síntomas emocionales: Tristeza, repuestas de ansiedad, sentimiento de culpa, pérdida de placer e interés, desesperanza, sentimientos de soledad. Síntomas cognitivos: dificultad para concentrarse y tomar decisiones, autocritica, catastrofización, baja tolerancia a la frustración, Ideación suicida. Síntomas conductuales: evitación de situaciones consideradas como desafiantes (hablar con su tutor, continuidad de trabajo de grado, hablar en público), estrategias de afrontamiento. nulo contacto visual Síntomas fisiológicos: Anhedonia, Abulia, llanto, insomnio, pérdida del apetito, tono de voz bajo, ausencia de deseo sexual (Cormier & Cormier). Actitud Frente a la Entrevista El paciente durante la entrevista se encuentra consciente, alerta, orientado en tiempo, lugar y persona, demuestra apertura durante la primera consulta. No mantiene contacto visual, su tono 4 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra de voz es bajo, pensamiento lógico en contenido y curso, su expresión facial denota tristeza, su alimentación y ciclo sueño-vigilia alterado (insomnio y pérdida de apetito). Antecedentes de importancia • Historia Personal Antecedentes psiquiátricos (historia psiquiátrica previa): JF no presenta historial de enfermedades psiquiátricas. Antecedentes médicos generales: en su infancia, JF presento enfermedad del aparato respiratorio (asma), de lo cual se infiere recibió tratamiento médico con una evolución de los síntomas satisfactoria. Sin embargo, al parecer JF no recibió intervención interdisciplinaria (medica - psicológica) oportuna, desarrollando así la sintomatología propia del trastorno que en la actualidad padece; siendo orientado por sus padres sin el conocimiento necesario en el manejo de esta, siendo afectado por acoso escolar (Bullying) en su funcionalidad. En este sentido de cosas se podría decir que existe una relación entre el manejo de la enfermedad padecida y la aparición o intensificación de los síntomas psíquicos. Antecedentes acerca de uso de sustancias: el paciente es consumidor social de sustancia psicoactiva (marihuana) hace 3 años. Chequeo del estado mental: JF se encuentra; consciente, alerta, orientado en tiempo, lugar y persona. Demuestra apertura durante la primera consulta. No mantiene contacto visual, su tono de voz es bajo, pensamiento lógico en contenido y curso, su expresión facial denota tristeza, su alimentación y ciclo sueño-vigilia se encuentran alterado. Historia Familiar Como se comentó primeramente JF es el último de tres hermanos. Vivía con sus padres y hermanos en el área rural (campo) y paso a vivir con su abuela materna en el casco urbano (ciudad) por el tema académico. Su abuela estaba pendiente de sus cuidados. Experimento desmejora significativa desde la muerte de su abuela hace 3 años, constituyéndose para él en una perdida y sentimientos de culpas, por no estar presente en el momento de su fallecimiento. 5 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra Refiere el paciente que al parecer su padre también presenta problemas, y siempre lo ve triste, pero él lo disimula tomando. Su madre, fue su docente y le dejaba más trabajo que al resto del curso. Historia Socioafectiva JF Comenta, que tiene una buena relación con sus padres, y que su madre y su abuela fueron más apegadas y cariñosas que su padre. En cuanto a la relación con sus hermanos es distante y conflictiva con uno de ellos. Respecto a sus amigos relata que cuando crecieron salían todos, cada uno con sus novias, pero no sabe por qué no lograba conseguir una para él, siempre iba solo y ellos le permitían salir con ellos así. Tuvo novia cuando tenía 17 años de edad y después de eso siempre ha estado con alguien. Tuvo una relación larga, duramos 5 años, y su novia lo dejó hace cuatro años y fue terrible. Posteriormente conoce a la que actualmente es su novia y comenzaron una relación. Historia Escolar y/o Laboral Refiere que de niño sus amigos siempre se burlaban de él y lo avergonzaban en público por no poder hacer las cosas que ellos hacían; relata que eran muy crueles y no lo entendían. Lo único que podía hacer al respecto, era llegar a casa y encerrarse a estudiar. Comenta que tuvo un buen rendimiento académico, y que sus compañeros lo molestaron hasta quinto de primaria, después de esto las relaciones mejoraron. Actualmente siente preocupación respecto a la entrega de su trabajo de grado y aún le faltan un apartado que no ha desarrollado, su tutor le dijo que debía reunirme con él para presentarle avances y le aterran varias cosas. Historia Sexual En palabras del paciente “al principio todo fue chévere, mucho sexo, pero ahora ni eso quiero, me fastidia, no quiero que me diga nada, pero cuando se va no me hallo”. 6 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 4. DESCRIPCIÓN DE LOS DIFERENTES PROCESOS QUE INTERVIENEN 4.1. Recogida de la información Anamnesis Joven de 30 años de edad que acude a consulta por iniciativa propia, llega al consultorio por sus propios medios, solo, su edad aparente concuerda con su edad cronológica, con relación a su aspecto personal se evidencia aseado, no obstante, se observa desaliño en su apariencia. “Vengo a consulta porque estoy literalmente jodido, no sirvo para un carajo, me siento en un callejón sin salida, siento que no puedo emprender algo sin pensar que me va a ir mal, siempre he sido así, pero todo empeoró desde hace tres años con la muerte de mi abuela porque no pude estar con ella en el preciso momento en el que murió, desde entonces todo lo veo oscuro, en las últimas dos semanas he estado más triste de lo habitual porque he tenido problemas con mi novia, ella es muy celosa y es cierto que le he dado motivos pero creo que eso me ha afectado más, me odio por terco, por permitirme estar así, por siempre encontrar la manera de arruinar las cosas, no soy nadie especial, no soy interesante para alguien, soy un inepto, estúpido y perdedor. Creo que mi papá también tiene problemas, siempre se ve triste, pero él lo camufla tomando, pero yo ni para disimular eso doy, él nunca llora, en cambio yo me encierro en mi habitación a llorar, no como, ni duermo bien. Con mis papás tengo buena relación, mi mamá y mi abuela fueron más apegadas y cariñosas que mi papá, pero mi infancia fue un desastre, porque me diagnosticaron muy pequeño con asma y me cuidaron mucho en mi casa y en el colegio porque estudiaba en el mismo lugar donde mi papá era docente de educación física, entonces a diferencia de los demás niños no podía correr ni hacer cualquier actividad que me demandara esfuerzo físico porque me daban unas crisis bastante fuertes. Mis amigos siempre se burlaban de mí y me avergonzaban en público por no poder hacer las cosas que ellos hacían, me parece que eran muy crueles y no me entendían, lo único que podía hacer era llegar a casa y encerrarme a estudiar porque además mi mamá también fue mi profesora y me ponía más trabajo que al resto del curso, por eso tuve un buen rendimiento 7 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra académico. Ellos me molestaron hasta quinto de primaria, después de eso se les fue pasando. Cuando crecimos salíamos todos, cada uno con sus novias, pero yo no sé por qué no se me daba eso, no lograba conseguir una para mí, siempre iba solo y ellos me permitían salir con ellos así. Yo tuve novia tarde, cuando tenía 17 años y después de eso siempre he estado con alguien. Tuve una relación larga, duramos 5 años, ella me dejó, eso fue hace cuatro años y fue terrible, pero en ese entonces conocí a la que hoy es mi novia y comenzamos una relación, al principio todo fue chévere, mucho sexo, pero ahora ni eso quiero, me fastidia, no quiero que me diga nada, pero cuando se va no me hallo. Estoy estancado en mi carrera no me siento parte de nada, ahora creo que me arrepiento de haber estudiado esto (agronomía), debí estudiar otra cosa, no sé qué, porque intenté con dos ingenierías y ninguna me gustó. Me preocupa que debo entregar mi trabajo de grado y aún me faltan un apartado que no he dado para hacer, mi tutor me dijo que debía reunirme con él para presentarle avances y me aterran varias cosas: uno, no he dado para terminar lo que debo hacer, no me concentro, por más que intento no puedo, y él lo va a notar, va a notar que me quedó grande; y dos, pensar que cuando termine debo sustentar, seguramente van a darse cuenta que no se nada. Cuando pienso en eso siento que me falta el aire, se me acelera el corazón, inclusive se me nubla la visión, he sentido mareos y nauseas, es algo que no puedo controlar, que se me sale de las manos. Siento lástima de mí, por eso pienso que el curso de las cosas y las personas sería mejor si yo no estuviese, he pensado en varias formas en las cuales pueda dejar de sentir, hace días manejaba bici y estaba tan ido que no me importaba salirme de la ruta y que me atropellara un carro. Mi mamá me recomendó que buscara atención y la verdad no sé cómo hacer para dejar de sentir esto”. Análisis del motivo de la consulta Hipótesis explicativa: se podría aseverar que las experiencias vitales tempranas como; excesivos cuidados por parte de sus progenitores y el constante acoso escolar (Bullying) generado por parte de sus compañeros de estudio, JF desarrollo pensamientos de inutilidad y fracaso. Viéndose reflejado en el desarrollo de un pensamiento rígido o poco flexible; así su poca capacidad para 8 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra resolver, en consecuencia, esto no le ha permitido tener éxito en las metas que en su vida adulta se ha propuesto; lo cual le genera frustración. La pérdida de su abuela y el hecho de no poder auxiliarla en el momento de su fallecimiento, posiblemente ratifica este pensamiento, por lo cual desarrolla una depresión profunda. En la actualidad presenta un episodio actual por problemas con su novia, generado posiblemente por factores sociales ambientales (perdida – abandono). Historia del problema P 1: El paciente refiere haber experimentado desmejora significativa y que todo empeoró desde hace tres años con la muerte de su abuela, porque no pude estar con ella en el preciso momento en el que murió, desde entonces todo lo ve oscuro. P 2: JF presenta problemas a nivel de la relación de pareja. Refiere que su pareja es muy celosa y que es cierto, ya que le ha dado motivos, pero cree que eso le ha afectado más. Específicamente en el ámbito de las relaciones sexuales. P 3: El paciente relata que su papá también tiene problemas, siempre lo ve triste, pero él lo camufla tomando. Explica no poder disimular estar triste, como su padre que nunca llora, en cambio él se encierra en su habitación a llorar, no come, ni duerme bien. P 4: El paciente refiere estar estancado en su carrera, no se siente parte de nada, ahora cree que se arrepiente de haber estudiado (veterinaria y zootecnia), considera que debió estudiar otra cosa. Intentó con dos ingenierías y ninguna le gustó. Le preocupa que debe entregar su trabajo de grado y aún le faltan un apartado que no ha dado para hacer, su tutor le dijo que debía reunirme con él para presentarle avances y le aterran varias cosas: uno, no ha dado para terminar lo que debe hacer, no se concentra, por más que intenta y no puedo, y su tutor lo va a notar, va a notar que le quedó grande. Al pensar que cuando termine debe sustentar, seguramente van a darse cuenta de que no sabe nada. Cuando piensa en eso, presenta repuestas de ansiedad, como descontrol que puede estar asociada a idea suicida. • Análisis y descripción de las conductas problema Factores de Desarrollo 9 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra Factores adquisitivos a. Reforzamiento negativo: ausencia de refuerzo positivo en el entorno familiar y social. b. Aprendizaje vicario: aprendizaje observacional de la conducta depresogena por parte del padre. Factores predisponentes 1. Biológico: Padre con posible trastorno depresivo Madre con conductas sobreprotectoras – exigente Enfermedad del aparato respiratorio (asma) 2. Psicológicos Bullying (acoso escolar) 3. Sociales – ambientales Abandono Fallecimiento de su abuela (Perdida) Inestabilidad Consumo de marihuana Consumo de alcohol por parte del padre 4. Factores precipitante/desencadenante Distal: muerte de su abuela materna Proximal: problemas con su novia - Presentación de tesis 5. Factores de mantenimiento: Dependencia emocional Problemas de relación Autoestima pobre Figura materna Diagrama de Conceptualización Cognitiva 10 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra Se encontró importante, realizar la conceptualización cognitiva de JF para la comprensión de sus problemas desde la dinámica de la terapia cognitiva conductual de Aarón T. Beck. DIAGRAMA DE CONCEPTUALIZACIÓN COGNITIVA Datos Relevantes de la Infancia Padre con posible trastorno depresivo y consumo de alcohol, madre sobreprotectora y exigente que genera dependencia. Historia de enfermedad del aparato respiratorio (asma). Creencia Intermedia Presunciones: siempre que emprenda algo, me ira mal Regla: debo evitar situaciones que requieran mucho esfuerzo, debo evitar exponerme a situaciones de evaluación. Actitud: el mundo estaría mejor sin mi Situación 1: Situación 2: Situación 3: He tenido problemas con mi Creo que mi papá también Debo entregar mi trabajo de novia. tiene problemas, siempre se grado y aún me falta un ve triste. apartado que no he dado para hacer. Pensamientos automáticos No soy nadie especial. Pensamientos automáticos Pensamientos automáticos No puedo disimular estar Ojalá que no haya triste. oportunidad para presentar No soy interesante para el avance. alguien. Significado No soy digno de ser amado Significado Soy incapaz Significado Soy incompetente 11 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra Reacciones Reacciones Reacciones Emoción: tristeza Emoción: angustia Emoción: angustia Comportamiento: expresión Comportamiento: llanto Comportamiento: Inquietud Fisiológico: alteración de del Fisiológico: asfixia, sueño y la alimentación. aceleración de la frecuencia facial triste Fisiológico: tono de voz baja cardiaca, mareos y nauseas, perdida de la agudeza visual. Formulación Clínica y Conceptualización Cognitiva Durante sus experiencias vitales tempranas, JF experimento excesivos cuidados por parte de sus padres debido a su enfermedad respiratoria (asma), además de su predisposición genética por parte del padre; quien presenta antecedentes de consumo de alcohol y posible trastorno depresivo, condiciones sociales que le generaron estrés contribuyendo a sus problemas psicológicos o interfirieron en su capacidad para resolver. Estas experiencias lo llevaron a desarrollar creencias de desamor e incompetencia, aprendiendo a formar conceptos negativos sobre sí mismo, su futuro y el mundo; formando creencias del tipo; no soy digno ser amado, soy incapaz, soy incompetente; reglas como debo evitar situaciones que requieran mucho esfuerzo, y debo evitar exponerme a situaciones de evaluación. Pensamientos automáticos del tipo; no soy nadie especial, no soy interesante para alguien, no puedo disimular estar triste, ojalá que no haya oportunidad para presentar el avance. Estos conceptos negativos (esquemas) han permanecido latentes y se activan en situaciones parecidas a sus experiencias previas, en su vida actual. JF, tiene un estilo de afrontamiento desadaptativo en relación con el mantenimiento de su esquema. Sobre lleva sus creencias disfuncionales utilizando mecanismos cognitivos rindiéndose a este; repitiendo patrones que lo conducen a experimentar las mismas sensaciones, de manera que en su vida adulta continúa reviviendo las experiencias infantiles que crearon el esquema 12 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra inicial. A nivel afectivo forma relaciones dependientes y a nivel conductual utiliza como estrategia la evitación. 4.2. EVALUACIÓN Durante el proceso de evaluación del paciente y posterior diagnostico se utilizaron el siguiente grupo de técnicas y métodos, partiendo de las necesidades que expresa el proceso terapéutico del mismo: 3 entrevistas en profundidad Observación y Automonitoreo BDI Autoregistros de pensamientos Primer grupo de pruebas: BDI PRUEBA PUNTAJE CONCEPTO BDI 45 Depresión grave BDI 32 Depresión grave Resultado BDI Los datos ofrecidos por el BDI en su primera aplicación ofrecen como panorama una depresión severa evidenciada en su anhedonia, abulia, llanto, insomnio, pérdida del apetito, tono de voz bajo y ausencia de deseo sexual. Se requiere la interconsulta con psiquiatría. Resultado BDI Los datos ofrecidos por el BDI en su segunda aplicación ofrecen como panorama una depresión severa evidenciada en su anhedonia, abulia, llanto, insomnio, pérdida del apetito, tono de voz bajo y ausencia de deseo sexual. Se insiste que en la necesidad de la interconsulta por psiquiatría. 13 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra Es importante anotar que el puntaje para esta prueba si bien sitúa al paciente en una depresión severa, se advierte en la puntuación una disminución parcial de los síntomas depresogenicos y de acuerdo con los resultados vistos en el curso del tratamiento es muy probable que la tendencia del cuadro sea al control paulatino del estado de ánimo del paciente. En este paciente se advierte que la triada cognitiva se encuentra seriamente comprometida. 4.3. DIAGNÓSTICO El paciente cumple criterios diagnósticos para 300.4 (F34.1) trastorno depresivo persistente (Distimia), de inicio temprano, con episodios recurrentes de depresión mayor, con episodio actual. “Depresión doble” Con diagnostico subsidiario de 300.23 (F40.10) Trastorno de Ansiedad Social (Fobia Social) En este trastorno se agrupan el trastorno de depresión mayor crónico y el trastorno distímico del DSM-V. A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más días que lo que está ausente, según se desprende la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas, durante un mínimo de dos años. B. Presencia, durante la depresión, de dos o (mas) de los síntomas siguientes: 1. Poco apetito o sobrealimentación. 2. Insomnio o hipersomnia. 3. Poca energía o falta de energía. 4. Baja autoestima. 5. Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones. 6. Sentimiento de desesperanza. 14 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra C. Durante el periodo de dos años de la alteración, el individuo nunca ha estado sin los síntomas de los criterios A y B durante más de dos meses seguidos. D. Los criterios para un trastorno de depresión mayor pueden estar continuamente presentes durante dos años. E. Nunca ha habido un episodio maniaco o un episodio hipomaniaco, y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico. F. La alteración no se explica mejor por un trastorno esquizofrénico persiste, esquizofrenia, un trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicótico. G. los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej. una droga, un medicamento) o a otra afectación médica (p. ej. Hipotiroidismo). H. los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. Diagnóstico Diferencial Trastorno depresivo mayor: si existe animo deprimido además de dos o más síntomas de los criterios del episodio depresivo persistente durante dos años o más, entonces se realiza el diagnostico de trastorno depresivo persistente. El diagnostico depende de la duración de dos años, que lo distingue de los episodios de depresión que duran menos de un año. Si los síntomas cumplen criterios suficientes para el diagnóstico de un episodio depresivo mayor en cualquier momento de este periodo, entonces se debería hacer el diagnostico de depresión mayor, pero no se codifica como un diagnostico separado, sino como un especificador del trastorno depresivo persistente. Si los síntomas del paciente cumplen el en el momento actual todos los criterios del episodio depresivo mayor, entonces se debería usar el especificador “con episodios intermitentes de depresión mayor, con el episodio actual”. Si el paciente no ha presentado un episodio de depresión mayor en los últimos años, entonces se usa el especificador “con síndrome distímico puro”. 15 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 4.4. INTERVENCIÓN Metas de resultados finales JF Las principales metas de resultados finales de JF, son el mejoramiento de estado de ánimo negativo y de la perdida de interés en actividades placenteras. Además, teniendo en cuenta que la ideación suicida es significativa, el tratamiento se orientó en disminuir tanto la ideación como, los intentos activos. Si el estado de ánimo depresivo sostenido provocó un debilitamiento significativo del funcionamiento, las metas de resultados finales adicionales pueden abarcar el mejoramiento de las relaciones ocupacionales, académicas y sociales. También cabe considerar el intento de mejorar la salud física si el episodio depresivo ha tenido un efecto perjudicial en el bienestar físico del paciente. Metas 1 2 3 4 5 6 Intervenciones potenciales específicas para meta Disminuir el pensamiento disfuncional Restructuración cognitiva Terapia de resolución de problemas Optimizar la capacidad de resolución de Terapia de resolución de problemas problemas Incrementar las habilidades de autocontrol Curso para afrontar la depresión Activación conductual Mejorar las tasas de reforzamiento positivo Curso para afrontar la depresión Activación conductual Aumentar las habilidades sociales/ Entrenamiento en habilidades interpersonales sociales Objetivos tratamiento adicionales Reducción de la ideación suicida Plan de tratamiento A. Lista de problemas: 1. Retraimiento social 2. Terminar el trabajo final de grado y sustentar 16 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 3. Conducta no asertiva B. Objetivos de tratamiento – terapéuticos: 1. Restablecer el bienestar anímico del paciente 2. Promover el desarrollo personal 3. Ofrecer recursos para las crisis vitales Curso del tratamiento A. Relación terapéutica JF veía a su terapeuta como competente. Por lo tanto, se comprometió con el proceso terapéutico, asistiendo cumplidamente a sus sesiones. B. Intervenciones/Procedimientos 1. Restructuración cognitiva: se le enseño a JF, a identificar las variables cognitivas relacionadas con su trastorno; pensamientos automáticos negativos, suposiciones distorsionadas o desadaptativas y autoesquemas disfuncionales. Utilizando como herramienta de trabajo el formato de registro de pensamientos. Si bien es cierto hay diferencia entre estos tres conceptos, todos estuvieron orientados a ayudar a JF identificar mejor y luego alterar los pensamientos desadaptativos. 2. Terapia de resolución de problemas: se orientó a JF a identificar situaciones cotidianas previas y actuales que sean antecedentes de un episodio depresivo, minimizar el grado en el que los síntomas depresivos afectan de manera negativa sus intentos de afrontamiento presentes y futuros, aumentar la eficacia de sus esfuerzos de resolución de problemas al afrontar problemas presentes en ese momento, enseñarle habilidades generales que le permitan abordar de modo más eficaz problemas futuros con el fin de evitar más episodios depresivos. 17 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 3. Curso para afrontar la depresión: se le enseño a JF técnicas de relajación, habilidades para manejar el estrés. Además, se le proporciono retroalimentación como medio de reducir la intensidad y frecuencia de sucesos aversivos, así como para incrementar su tasa de participación en actividades placenteras. 4. Activación conductual: se solicitó a JF realizar experimentos conductuales para testear sus presunciones. Esto permitiría reducir la conducta evasiva y aumentar su asertividad. La activación conductual se centró en aumentar el comportamiento gratificante y reproductivo de este paciente. 5. Entrenamiento en habilidades sociales: se empleó esta herramienta en torno a la capacidad de JF, para participar en las actividades que facilitaran la cantidad y calidad de las interacciones sociales con el fin de aumentar en última instancia el total de reforzamiento positivo contingente de respuesta. En este mismo orden de cosas, se orientó a JF en el entrenamiento de las siguientes áreas (comunicación, productividad conductual, interacción social, asertividad, toma de decisiones, resolución de problemas, como medios de desarrollar comportamientos prosociales y evitar recaídas. 6. Reducción de la ideación suicida: resultó en extremo importante evaluar la presencia e intención de los pensamientos y creencias suicidas de JF y priorizarlos como objetivos del tratamiento. Se ha observado que la terapia de resolución de problemas, al aumentar la capacidad de paciente para percibir e identificar opciones suicidas, es una aproximación efectiva a su resolución. Obstáculos: Ninguno 18 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra C. DESCRIPCIÓN DE LAS FASES DEL TRATAMIENTO FASE # 1: EVALUACIÓN En la fase de evaluación se realizó un acercamiento a las técnicas y procedimientos básicos para conocer a profundidad las conductas y alteraciones de JF, así conceptualizar la evaluación de sus trastornos psicológicos en base en su origen y desarrollo. Esta se llevó a cabo dentro un marco amplio de intervención, dado que en psicología la evaluación clínica se concibe como una disciplina de carácter científico. El objetivo fue; la exploración, la clasificación, el análisis del comportamiento de JF y sus alteraciones. En consecuencia destinar una serie de procedimientos técnicos, estructurados y secuenciados como; 3 entrevistas en profundidad, observación, BDI, Autorregistros de pensamientos que permitieran hacer frente a la demanda de JF. Estos procesos se refieren al uso de técnicas de medida como recogida de información, elaboradas específicamente para obtener, de forma objetiva, información pertinente que permitiera la descripción, selección, e integración de la información, la toma de decisiones, la emisión de un juicio clínico, el diagnóstico y la explicación del cambio y valoración de los tratamientos o intervenciones aplicadas. La evaluación se inició justo en el momento en que JF realizo la consulta psicológica, donde el objetivo principal fue recoger toda la información posible y definir el motivo de consulta. Seguidamente, mediante 3 entrevistas a profundidad se inició la exploración de la historia del paciente, sirviendo como recursos para formulación de hipótesis sobre el caso; descripción de la demanda, antecedentes familiares, historia de salud, historia familiar, nivel de formación, tiempo de ocio y relaciones sociales, historia sexual y relaciones de pareja. FASE # 2: EXPLICACIÓN DE LA HIPÓTESIS En esta fase se realizó un análisis de la información obtenida tanto de los datos extraídos a través de la entrevista inicial como del análisis funcional. Con ello se intentó establecer los hipotéticos sobre las características del problema y su contexto, así como la definición de las variables que pudieron causarlo, mantenerlo o controlarlo. 19 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra Estos datos se contrastaron con los conocimientos o teorías que aportan los estudios de psicología clínica. Para esto, fue necesario cerciorarnos de que los datos de los que disponemos son fiables y precisos, de modo que pueda contrastarlos y ajustarlos adecuadamente con los hallazgos e hipótesis generales de las teorías sobre psicología clínica y psicopatología. A partir de este momento se formularon una serie de supuestos sobre la conducta problema del paciente, que posteriormente fueron comprobados tras el planteamiento de la conceptualización cognitiva. FASE # 3: TRATAMIENTO Después de llevar a cabo la fase de evaluación con sus diferentes procedimientos, donde se aprecia cuáles son las necesidades del paciente; se planteó el presente tratamiento bajo el modelo de la terapia cognitiva, observando que este enfoque es uno de los modelos que en la actualidad ha dado más resultados en el tratamiento de la depresión. A continuación se ilustra teóricamente el paso a paso del proceso terapéutico y consiguiente su parte proceso práctico. Conceptualización teórica Eduardo Keegan, en Escritos de psicoterapia cognitiva indica que La intervención de los tratamientos cognitivos para la depresión representa, junto con la utilización de psicofármacos de diseño, el progreso clínico más significativo de las últimas décadas en el abordaje clínico de los trastornos del estado del ánimo. Los tratamientos cognitivos han alcanzado gran prestigio a partir de su interesante eficacia – validada empíricamente – su velocidad de acción, la perdurabilidad de sus efectos benéficos y su capacidad de reducir las recurrencias, un aspecto clave de la clínica de la depresión. Ahora bien, tanto las características de los tratamientos cognitivos como sus resultados varían en función del trastorno del estado de ánimo al que se apliquen. Un error común en este terreno es extrapolar el tratamiento cognitivo de la depresión mayor – y sus resultados – a otros trastornos del estado de ánimo. En virtud de esto, y a los fines de organizar una exposición forzosamente esquemática, el presente reporte de casos se referirá separadamente al abordaje cognitivo de la depresión mayor y la distimia. 20 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra Terapia cognitiva de la depresión Habiendo formulado un modelo cognitivo de la depresión mayor, veamos ahora como es el tratamiento que dé él se deriva. En primer lugar, se establece el diagnostico pertinente. Luego se realizan una serie de evaluaciones que incluyen habitualmente la administración del BDI y de otras técnicas. A continuación, se da inicio al paso psicoeducativo, donde se informa al paciente acerca de su trastorno, de la visión cognitiva de ese trastorno y de la naturaleza del tratamiento que se le propone. Se espera obtener su consentimiento informado, pero también comenzar a instruir al paciente en el recurso a la evidencia como soporte de toda afirmación dentro del tratamiento (p. 121). El tratamiento es estructurado, eso es, cuenta con una secuencia de pasos a observar el terapeuta debe guiar el trabajo y asegurar el cumplimiento de los pasos, pero se requiere que el paciente tome un rol activo, particularmente en lo referido a la recolección de evidencia. A continuación, haremos una presentación esquemática del tratamiento, centrándonos exclusivamente en la secuencia de pasos indispensables, sin enfatizar en aspectos técnicos (p. 121). El primer paso del tratamiento propiamente dicho es el de lograr que el paciente identifique la conexión entre pensamiento y emoción. A tal efecto se puede utilizar una variedad de técnicas. Este punto es crucial, porque de él se deriva la posibilidad del resto del tratamiento (p.122). Una vez logrado esto, buscamos que el paciente identifique la conexión entre pensamiento, emoción y comportamiento. Enunciamos así el famoso paradigma de normalización: así, le decimos al paciente que cualquier persona que pensare como él piensa, sentiría como él siente y se comportaría como él se comporta. El punto es ¿por qué piensa usted cómo piensa? (p 122). Se abre así el tercer y crucial paso de la terapia cognitiva: la evaluación de la racionalidad o de la utilidad de los pensamientos y creencias. El terapeuta cognitivo no corrige al paciente. Esto sería un acto de soberbia, seguramente poco eficaz. El terapeuta cognitivo colabora con el paciente en la tarea de examinar críticamente sus pensamientos y creencias disfuncionales. Para ello emplea y enseña al paciente una serie de técnicas, entre las que se destaca la mayéutica o interrogatorio socrático. Un buen terapéutico cognitivo es aquel que hace la pregunta correcta en el momento 21 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra adecuado. Una buena pregunta es infinitamente más útil que una afirmación a la hora de evaluar los méritos relativos de una hipótesis (p. 122). Otra técnica central es el Registro de Pensamientos Disfuncionales, una herramienta que permite registrar los pensamientos y emociones, que acompañan una situación dada. Una vez hecho esto, el paciente debe hacer una lista de evidencias en favor y en contra de los pensamientos automáticos. Entonces la terapia puede proceder al paso siguiente (p.122). El cuarto paso consiste en revisar los pensamientos y creencias a la luz de la evidencia obtenida. Este paso solo puede alcanzarse si el paciente consigue flexibilizar su cognición. Una pregunta usual, en este sentido, es ¿que evidencia podría llevarlo a concluir que lo que piensa es falso? Si el paciente es incapaz de dar una respuesta es porque hemos detectado un punto de rigidez cognitiva (p. 122). En el quinto paso esperamos alcanzar una modificación de las creencias que se derive del análisis de la evidencia realizado junto con el paciente. Esta modificación parece ser la explicación para el hecho de que la terapia cognitiva mantenga sus logros terapéuticos en la gran mayoría de los casos, mostrando en esto una eficacia ligeramente mayor que psicofármacos (p.122). El tratamiento tiene habitualmente una duración de 20 a 25 sesiones, de unos 50 minutos de duración. Con pacientes más severos tendemos a tener dos entrevistas por semanas, durante dos o tres semanas, descendiendo luego a una entrevista por semana durante la mayor parte del tratamiento. Hacia el final del tratamiento espaciamos las sesiones a un cada catorce días, antes de proceder al alta. Sesión 1 (IDB = 45) Plan: Explorar los síntomas de la depresión: siendo la primera sesión del proceso terapéutico de JF, los síntomas de la depresión a explorar son los 21 grupos de enunciados del inventario de depresión BDI-I, constituido por; estado de ánimo depresivo, pérdida constante de interés o placer, ganancia o pérdida significativa de peso, insomnio o 22 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra hipersomnia, agitación o retardo psicomotor, fatiga o perdida de energía, sentimientos de poca valía o culpa excesiva, dificultades para concentrarse y tomar decisiones, así como sentimientos recurrentes de muerte o ideación suicida. En esta primera aplicación se encontró una depresión severa puntuada en 45 así: anhedonia, abulia, llanto, insomnio, pérdida del apetito, tono de voz bajo y ausencia de deseo sexual. Lo cual se toma como punto de referencia o de partida en el seguimiento de la evolución de los síntomas. Evaluar las ideas de suicidio y desesperanza: al evaluar las ideas de suicidio y de desesperanza de JF; se indaga sobre la situación o factor precipitante preguntando al paciente sobre ¿Cuándo comenzó a sentirse de esa manera? Este refirió que la primera vez que comenzó a experimentar este tipo de sentimientos fue cuando comenzó a sentir preocupación, por el hecho de tener el compromiso de entregar su trabajo de grado y sustentar. Se indaga también sobre el contenido de los planes y fantasías ¿qué es lo que pensaba hacer exactamente? Y respondió que no tenía un plan en específico para llevarlo a cabo, simplemente eran ideas fugases que se formaban en su pensamiento; sin embargo, un día transitando por la calle en bicicleta trato de atravesársele a un auto para que le atropellara. Sobre los intentos previos o circunstancias que lo rodeaban ¿qué estaba pasando en su vida en esa época? Respondió que tenía muchos problemas; su relación de pareja, sus estudios, en fin. Se indaga respecto de los antecedentes familiares de suicidas o de depresión ¿alguien en su familia alguna vez trato de suicidarse? JF explica, que en su opinión en su familia nadie ha intentado quitarse la vida, pero su padre es posible que sufra de depresión. Se abandona la neutralidad terapéutica y como devolución, se le explica a JF, que sería terrible que se hiriese de una manera irreparable, seguramente hay mucha gente que lo quiere y se sentiría desolada si eso le llagara a suceder algo. 23 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra Se le indica, que se sienta en la libertad de llamar en caso de sentirse preocupado con la idea del suicidio, con el fin de utilizar como herramienta de trabajo un trato para un aplazamiento de dicha idea. Así mismo se le enseño a JF, una técnica de relajación profunda (respiración profunda) como habilidades para manejar el estrés. Discutir la influencia de los pensamientos sobre la conducta, haciendo referencias específicas al cuestionario registro de pensamientos: haciendo referencia y brindando psicoeducación sobre el modelo cognitivo; específicamente sobre como la interpretación de una situación, expresada en forma de pensamientos automáticos, influye sobre las emociones, el comportamiento y la respuesta fisiológica subsiguiente. Utilizando como herramienta de trabajo el formato de registro de pensamientos automáticos. Explorar y determinar el nivel de actividad: el objetivo principal al indagar sobre las actividades de JF, fue monitorear y evaluar el modo en que el paciente usa su tiempo y programa actividades. JF asistió a la primera consulta afirmando “Vengo a consulta porque estoy literalmente jodido, no sirvo para un carajo, me siento en un callejón sin salida, siento que no puedo emprender algo sin pensar que me va a ir mal, siempre he sido así, pero todo empeoró desde hace tres años con la muerte de mi abuela porque no pude estar con ella en el preciso momento en el que murió, desde entonces todo lo veo oscuro, en las últimas dos semanas he estado más triste de lo habitual porque he tenido problemas con mi novia” Trabajo a realizar en casa: Llevar un programa de actividades: para evaluar el grado de actividad del paciente y para obtener datos “objetivos” sobre su nivel de funcionamiento actual. Responder el cuestionario de registro de pensamientos: como forma de flexibilizar el pensamiento. Sesión 2 (IDB = 32) Plan: 24 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra Revisar los síntomas de la depresión: en cada sesión se plantea la aplicación del inventario depresión BDI-II como forma de realizar un seguimiento a la evolución de JF, respecto a sus síntomas depresivos. Procedimiento necesario en el proceso de intervención terapéutica; encontrando una disminución significativa de los síntomas depresogenicos, lo que apuntaría al control progresivo del estado de ánimo del mismo. Supervisar el programa de actividades para evitar posibles omisiones y distorsiones: en la presente sesión se revisa junto al paciente el desarrollo del plan de actividades, encontrando según lo que expresa el mismo; algunas dificultades al plantear algunas actividades. Se motiva al paciente a seguir desarrollando la tarea para casa, utilizando en caso de ser necesario el formato de pensamientos automáticos, para flexibilizar y buscar posibles alternativas. Comenzar a demostrar las relaciones entre pensamientos, conducta y afecto, basándonos en experiencias de JF: JF, expreso estar experimentando una leve mejoría al asistir a su segunda sesión de tratamiento, en palabras del paciente “creo que seguiré con el proceso”. Partiendo de lo expresado por JF, se profundiza en la especial relación entre pensamientos, conducta y afecto; indicando que por lo general muchas veces no nos damos la oportunidad de evaluar nuestros pensamientos ante determinada situación, que de igual manera no buscamos evidencias para refutarlos, si no que los aceptamos como ciertos. En este sentido, nuestra conducta y afecto es generada por el tipo de pensamiento que poseamos. Se valida lo expresado por el paciente y se motiva. Tareas de casa Continuar con el programa de actividades agradables y/o actividades a las que pudiese hacer frente adecuadamente y sin dificultad por poseer las habilidades. Definir problemas que el paciente considere que podían influir o contribuir a la depresión. Sesión 3 (IDB = 32) Plan: 25 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra Revisar las actividades de “Agrado y Dominio”: al revisar las actividades de agrado y dominio junto a JF, se pudo concluir que lo presentaba el paciente era la proyección de lo que quería alcanzar fututamente, ya que en que expreso que en la actualidad no poseía la suficiente energía como para desarrollar todo lo que había planteado. También planteo la posibilidad de modificar algunas de las actividades planteadas ya que algunas las había improvisado dado que no sabía que responder. Continuar elicitando pensamientos relacionados con la tristeza: como forma de trabajar pensamientos relacionados con la tristeza, se implementó el formulario de resolución de problemas, el cual está compuesto por 4 puntos así; problema, pensamiento automático y creencias, respuesta al significado especial, soluciones posibles. JF, planteo como problema “me siento triste porque no logro avanzar en mi tesis. Así, no podre graduarme. Pensamiento automático: seré el único que no me titule, no podre lograrlo. Creencia: soy incapaz. Como respuesta alternativa a estos pensamientos planteo: Todos alguna vez han tenido una dificultad, así como yo ahora. Como soluciones posibles planteo: es necesario trabajar más tiempo en mi tesis. Todo el tiempo que sea necesario, así podré lograrlo. Se puede observar, la flexibilidad que le permite obtener el ejercicio. JF explica, que esta herramienta de trabajo terapéutico, no solo le ha ayudado a experimentar la situación de forma más agradable, si no que ha experimentado una leve esperanza en cuanto al problema planteado. Tareas de casa • Registrar las cogniciones durante períodos de tristeza, ansiedad y enfado y durante períodos de “apatía”, con el objetivo de hacer más clara la relación entre pensamiento, conducta y afecto. Sesión 4 (IDB = 30) 26 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra Plan: • Discutir las cogniciones específicas que diesen lugar a efectos desagradables: en la presente sesión se discute junto a JF, las cogniciones que diesen lugar a efectos indeseables. JF, desarrollo su tarea para casa, planteando las siguientes situaciones: Pensamientos durante periodos de tristeza: recordar la muerte de mi abuela y el hecho de no estar presente, justo en el momento en que esta falleció. JF, expreso que este era un evento que le causa mucha tristeza ya que no logro brindarle la ayuda que él hubiera deseado. Pensamientos durante periodos de ansiedad: JF, explico que el hecho de estar molesto con su novia, le causaba mucha ansiedad, ya que esta situación era tensa a nivel de la relación de pareja. Refiere, que si lograse solucionar dicha situación, le ayudaría a cambiar un poco respecto lo que piensa de sí mismo. Pensamientos durante periodos de enfado: el paciente refirió, sentirse enfado e impotente ante la posibilidad de estar estancado en su carrera, lo cual le hacía experimentar apatía, dificultando el avance que tanto anhelaba. Como devolución, se le explico a JF, que las respuestas desagradables que obteníamos de nuestros pensamientos, estaban dadas según el significado que le asignáramos a cada uno de estos, y en consecuencia nuestra conducta sería una respuesta de este proceso. JF, explico que nunca se había dado la oportunidad de revaluar sus pensamientos y que por lo general siempre los tenía como ciertos. Se le suministra el formato de registros de pensamientos automáticos al paciente y se brinda psicoeducación sobre el significado de los mismos, explicándole que; son aquellos que surgen en forma espontánea, son muy breves y hasta pueden no reconocerse. Tareas para casa Continuar registrando cogniciones –si es posible, registrar explicaciones alternativas Sesión 5 (IDB = 29) Plan: 27 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra • Discutir las cogniciones e identificar contenidos recurrentes o frecuentes: en respuesta de la tarea para casa sobre seguir registrando cogniciones, JF utilizo el formato de registros de pensamientos automáticos. Planteo 3 situaciones, las cuales le generaron algunos pensamientos automáticos con un nivel de creencia del 100% y por consiguiente algunas emociones. JF, logro plantear algunos pensamientos alternativos, logrando así reducir su nivel de creencia y modificando su emoción positivamente. Obteniendo como resultado la modificación positiva de sus pensamientos y el nivel de creencias aún más reducidos (20% - 30% y 40%). El paciente asistió a sesión, expresando no haber asistido a la asesoría que tenía con su tutor, ya que a pesar de haber desarrollado el compromiso que tenía con este, no se sintió seguro de que estuvieses bien. Comento haber recibido un mensaje de su tutor, informándole que lo estuvo esperando, pero nunca llego. Esta situación le hizo sentir deprimido y ansioso. Expreso que la tarea para casa le había servido mucho porque podría utilizar el mismo formato, en situaciones similares, siempre que fuese necesario. Tareas para casa Continuar identificando errores cognitivos y proponer explicaciones alternativas a los “pensamientos automáticos” negativos. Desarrollar el formato asignación gradual de tareas ejemplificando la forma gradual de departir con un amigo (os). Sesión 6 (IDB = 28) Plan: • Explorar el formato asignación gradual de tareas: como herramienta para el entrenamiento en habilidades sociales y activación conductual, se le suministro a JF, el formato de asignación gradual de tareas, sugiriéndole que planteara pequeños pasos que le permitieran reflejar de forma práctica, la forma en que lograse relacionarse y una mejor comunicación con las demás personas, ilustrando desde el primer paso, el contacto con un amigo. El paciente llego a la sesión un poco motivado, aunque su sintomatología había reducido medianamente, explicando que el ejercicio no solo lo había desarrollado en el formato de 28 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra asignación gradual de tareas, si no que de una manera muy similar a lo que había planteado, logro llevarlo a cabo de forma real, cambiándole un poco el panorama de lo que implicaba el relacionarse con otras personas de forma asertiva y con buena comunicación con otras personas. Como devolución a JF, se le explica que otra forma de combatir nuestros pensamientos negativos, era buscando evidencias reales, que refutaran o comprobaran lo que estábamos aceptando como cierto; que la forma de desarrollar algunas habilidades era poniendo en práctica aquello para lo que creíamos no éramos buenos. JF, asintió con una sonrisa al recibir la devolución. Tareas para casa: desarrollar el formato evaluando tus pensamientos con el objetivo de revisar cogniciones. Sesión 7 (IDB =27) Plan: • Revisar las cogniciones, en particular, las expectativas del paciente ante sus “debo” en lugar de “quiero”: JF, utilizo el formato evaluando tus pensamientos, similar en cierta forma al formato de registros de pensamientos automáticos. El objetivo de suministrar este formato a JF, era que este aprendiera a monitorear sus pensamientos y emociones, al igual que evaluar su pensamiento y responder de una forma más adaptativa. El paciente, desarrollo el formato en torno a la situación conflictiva en su relación de pareja, permitiéndole este de alguna manera revisar sus cogniciones, antes sus debo, en lugar de sus quiero. JF, dijo haber experimentado un poco de alivio al reconocer que para lograr algunas metas u objetivos, debíamos implementar acciones que nos acercaran a este y al realizar el ejercicio pudo ver plasmado lo que hace mucho tiempo no había logrado visualizar. Menciono, que la forma en que este ejercicio había desenvuelto su pensamiento le daba ideas respecto a cómo solucionar la situación con su pareja. Tareas para casa • Revisar los pensamientos relacionados con sus responsabilidades utilizando el formato de ventajas y desventajas. 29 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra Sesión 8 (IDB = 26) Plan: • Discutir los pensamientos relacionados con sus responsabilidades: como tarea para casa, se le sugirió a JF, desarrollar el formato de ventajas y desventajas como forma de realizar una revisión de alguna de sus responsabilidades. JF, decidió utilizar el formato de análisis de ventajas y desventajas en torno a sus responsabilidades respecto a su cambio frente a las dificultades, sensaciones y privaciones que hasta este momento había experimentado. El paciente llego a la sesión un poco retardo indicado haber tenido un inconveniente con un conductor de camino a la consulta, expresando sentirse culpable por la situación. Respecto al ejercicio, dijo estar un poco más consciente de lo que implicaba mantener una actitud limitada, y no atreverse a obtener nuevas experiencia, aunque estas al inicio le representasen algunas incomodidades e inseguridades. Por lo que explico, que hasta este momento comenzaba a comprender mucho mejor, como influían nuestros pensamientos, en nuestras emociones y por ende en nuestra conducta. Se le explica a JF, que el manejo y conocimiento de algunas herramientas surtirán su efecto en la medida en que las ponga en práctica, así habrá una modificación a nivel de pensamiento, sentimiento y por ende en su conducta, que sería la que finalmente evidenciaría el trabajo personal orientado al cambio que está llevando a cabo. Sesión 9 (IDB = 24) Plan: • Centrarse en las autocríticas y trabajar en respuestas para hacerlas frente (es decir, evaluar los problemas de una forma realista, en lugar de autocriticarse): en la presente sesión se da apertura para que JF, haga un análisis de los problemas que ha venido trabajando y una síntesis de los logros que ha obtenido hasta este momento en el proceso terapéutico y de forma simultánea en su vida. El paciente realiza una retroalimentación sobre los cambios que medianamente le han 30 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra surtido un efecto; explica que ha logrado dar algunos pasos significativos en relación a su tesis, situación que anteriormente percibía como un problema. Logrando obtener de su tutor una retroalimentación positiva de sus avances, a puertas de lograr finalizarlo. Dijo, que toda vez que se paralizaba frente al desarrollo de la misma posponía una y otra vez su finalización, experimentado los mismos síntomas una y otra vez. También explico, que cuando lograba hacerle frente a esta situación, experimentaba una sensación de alivio y mejoría que le producían mucha gratificación, porque muy profundamente no se sentía bien, pero se esfuérzala por lograr algunos cambios que sugerían la terapia. En cuanto a las dificultades al nivel de la relación de pareja, dijo estar dando pequeños pasos ya que ha logrado algunas conversaciones agradables con su pareja, llegando algunos acuerdos que cree les ayudara a solucionar la situación. Expreso, que aunque aún siente algunos malestares cada día se esfuerza por cambiar o modificar todo lo que hasta este momento le había limitado. Expreso un mejor funcionamiento en sus diferentes áreas: familiar, afectiva, social (amigos), aprendizaje, espiritual, ocio, trabajo y auto cuidado. Como devolución a JF, se le deja saber que toda vez que logremos tomar decisiones y ponerlas en marcha, comenzáramos a observar pequeños cambios que serán significativos en la medida en que trabajamos en ellos, hasta ver evidenciada nuestra meta. Sesión 10 (IDB = 21) Plan: • Centrarse en las autocríticas y trabajar en respuestas para hacerles frente (es decir, evaluar los problemas de una forma realista, en lugar de autocriticarse): en esta sesión se orientó al paciente a seguir trabajando en sus autocriticas, dando apertura para que JF se centrase en la situación no resulta con su abuela, apuntando a que este lograse hacer un análisis de la situación vivida con la perdida de la misma. JF, manifestó que quizás es era un tema que le llevaria mucho tiempo superarlo, pero que dado que fue una situación fortuita y no provocada por el, se daba permiso para perdonarse 31 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra recordando que la relación con su abuela fue muy buena y que en su opinión fue una de las personas que más lo quiso y estaba al pendiente de sus necesidades. Como complemento se aplica la técnica terapéutica silla vacía, con el objetivo de aliviar a JF en su duelo. Tareas para casa • Hacer una lista de “deseos”, prestando especial atención a objetivos futuros. Sesión 11 (IDB = 26) Plan: • Intentar responder a los “quiero” en lugar de hacerlo a los “debo”: como forma de dinamizar e incluir las áreas; ocio, social (amigos), cultura y arte; se pidió a JF elaborar verbalmente una lista de deseos en el desarrollo de la sesión, en torno a las áreas anteriormente mencionada. Al momento del presente ejercicio JF modulo su afecto, sonriendo un poco. Dijo que muy dentro de sí, guardaba una cantidad de deseos que no había logrado cumplir; como el hecho de lograr ser una persona funcional en la mayoría de los escenario en los cuales debería desempeñarse, ya que el hecho ser una persona adulta y profesional, implicaba el manejo de muchas situaciones, aunque esto no quisiera decir que como personar no tuviésemos algunas dificultades. También hablo, respecto de poder formalizar su relación ya que en su opinión estaba en una edad para enrutar su vida de forma independiente y tener una familia. En devolución al paciente, se le dice que la madurez hace parte del crecimiento personal y que es propia de los adultos, ya que todas etapas que vivimos nos direccionan hacia tal objetivo. Se valida lo expuesto por el paciente y se motiva a seguir adelante con el proceso. Tarea para casa • Seguir trabajando en la lista de “deseos”, prestando especial atención a objetivos futuros Sesión 12 (IDB = 20) Plan: 32 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra • Discutir lista de “deseos”, prestando especial atención a objetivos futuros. La finalidad de esta tarea consistía en que JF se centrase en su futuro y lograse avanzar en el proceso desarrollando consiguientemente su lista de deseo, enfocando la dinámica en aspectos positivos de su vida. El paciente asiste a consulta, con unas facies que denotaban alegría diciendo que el sentimiento de tristeza comenzaba a desaparecer, cosa que le hacía sentir muy motivado. Dijo estar en una etapa de su vida, en que se sentía impulsado a seguir adelante con sus planes y proyectos, aunque reconocia que aún tenía alguna cosas que superar, pero como se había mencionado en una sesión anterior, la única forma de alcanzar las metas y objetivos que tenemos es llevando a cabo lo que queremos. El paciente, dijo estar dispuesto llevar a cabo su programación de actividades, ya que en su momento, la había planteado de forma proyectiva ya que no sentía con la suficiente energía como para desarrollar todo lo que había planteado. JF, expresó que de alguna manera, su lista de deseos más real estaba reflejada en el formato de actividades, ya que la dinámica implicaba una total funcionalidad. Era como visionar en forma resumida, muchas de las cosas que había deseado, aunque en la medida que fuese cumpliendo las que había planteado, seguramente algunas de las actividades se modificarian un poco, para implementar actividades nuevas. Hasta este momento se puede decir, que se observa una disminución en los puntajes de sesión a sesión en la aplicación del IDB, lo que se encuentra como positivo, dado que algunos síntomas han reflejado una disminución mínima , pero significativas. Sesión 13 (IDB = 15) Plan: • Continuar trabajando sobre las autocríticas: teniendo como positivo la reducción de varios de síntomas de la depresión en JF, la presente y siguientes sesiones se enfocaran en trabajar su autocritica a fin de reducir su culpabilidad y autocastigo. Utilizando como herramienta de trabajo la reflexión personal y posteriormente la discusión de las mismas en sesión, a fin de llegar a normalizar el grado en que el paciente se autosabotea. Esto, sin dejar de tener en cuenta de que alguna manera autocriticarse nos lleva un poco a evaluar nuestros comportamientos, actitudes y 33 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra pensamientos en tornos a nosotros mismos y demás personas. Para tal efecto se pide a JF, que exprese que le motivaba a llegar a tal nivel al autocriticase. El paciente refiere sentirse culpable, por todos los eventos experimentados a partir de su infancia; su enfermedad, el cuidado excesivo de sus padres limitándolo de manera autoritaria, el bullying generado por parte de sus compañeros por no poder hacer lo que ellos hacían, el no poder lograr llevar con normalidad su vida. Como devolución, se le aporta al el paciente, el hecho de que exista la posibilidad de que muchos de los eventos que experimentamos a lo largo de nuestro ciclo vital, están influidos por condiciones ambientales, sociales, familiares; que como seres integradores de una sociedad colectiva, de alguna manera vivenciamos respuestas que provienen de tales escenario. JF refiere, que entiende lo que se le explica, pero que en su opinión hubiese preferido que sus padres buscaran la orientación necesaria, así como el, para darle el manejo adecuado a sus dificultades, las cuales entiende también repercutían de alguna manera en el ambiente familiar. Se le agrega al paciente, que muchas veces los padres incurren en errores en busca de soluciones que beneficien a sus hijos y así mismos. Como personas adultas, debemos asumir nuestras responsabilidades, reconociendo nuestros errores, sin tener llagar al límite de autocastigarnos por el mismo. JF, comprende la dinámica de la sesión entendiendo el contenido de la misma y hacia donde apunta el ejercicio. Sesión 14(IDB = 16) Plan: • Continuar trabajando sobre las autocríticas, centrándose en los supuestos subyacentes: enfocándonos un poco más en los supuestos subyacentes de JF, (no soy digno ser amado, soy incapaz, soy incompetente, debo evitar situaciones que requieran mucho esfuerzo, debo evitar exponerme a situaciones de evaluación, no soy nadie especial, no soy interesante para alguien, no puedo disimular estar triste, ojalá que no haya oportunidad para presentar el avance). Se 34 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra orienta la sesión a dejarle saber a JF, cual ha sido la base su sintomatología y su arquitectura mental, Así las cosas aportar a JF, información que le ayudase a sanar. JF expresa, que desconoció durante toda su vida la base que sustentaba todo su malestar y “enfermedad” y que conocer a la fecha todo lo que le contenía, representaba un alivio para él. Como devolución, se le aporta al paciente que es muy gratificante poder trabajar en equipo y se le atribuyen los logros obtenidos, dado que los logros los obtuvo por esfuerzos. Sesión I5 (IDB = 9) Plan: • Continuar trabajando sobre las autocríticas: la presente sesión se orienta a indagar respecto de la respuesta del paciente a los anteriores ejercicios, a manera establecer si los mismos surtieron el efecto esperado. Se indaga el grado en el paciente ha respondido positiva o negativamente ante la autocrítica, preguntando qué tan Preparar al paciente para la dada de alta: Se le atribuye el progreso al paciente, dado que como terapeutas debemos estar atentos a reforzar al paciente cuando hace progresos. Dado que el estado de ánimo de JF, ha mejorado se le ayuda a acreditarse los logros y se le deja saber, que fue el quien con sus esfuerzos logro cambiar su pensamiento, su estado de ánimo y su comportamiento. Así mismo, se le sugiere a utilizar las herramientas aprendidas. También se le deja saber, que es posible que haya retrocesos. JF, expresa preocupación pero se le motiva a implementar las técnicas y herramientas aprendidas durante el proceso. De igual manera se deja programada cita para sesión de seguimiento a la cual se sugirió asistir, aunque la mejoría permanezca. Así las cosas, se da por finalizada la presente sesión. Tarea para casa: Desarrollar su propia sesión de autoterapia entre la sesión se seguimiento. Desarrollar Guía para sesión de refuerzo. 35 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra FASE # 4: SEGUIMIENTO: Después de finalizar el proceso terapéutico, se programa al paciente a un mes de finalizadas las sesiones. Viernes 31 de enero de 2020 de 10:00 – 11:00 am. FASE 5: CIERRE: Identificación de las diferentes áreas que intervinieron en el tratamiento (escuela, familia, etc.). Las diferentes áreas que intervienen en el tratamiento son las siguientes: Área Familiar Área afectiva Área social (amigos) Área cultura y arte Área aprendizaje Área ayuda a los demás Área espiritual Área ocio Área trabajo Área auto cuidado 5. EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO 36 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra Como forma de evaluar la eficacia del tratamiento, se realiza una comparación de los síntomas que han remitido y de los síntomas de la depresión que faltan por mejorar. En este sentido de cosas, nos remitimos a la herramienta utilizada para tal efecto; en este caso el inventario de depresión BDI-II, constituido 21 grupos de enunciados. Así las cosas, se puede observar las diferencias de dicha herramienta en su primera y última aplicación: 1 Enunciados primera aplicación Enunciados segunda aplicación Tristeza = estoy tan triste que o soy tan Tristeza = no me siento triste infeliz que no puedo soportarlo 2 Pesimismo = siento que no hay esperanza Pesimismo= no estoy desalentado respecto para mi futuro y que solo puedo empeorar a mi futuro 3 Fracaso = cuando miro hacia atrás veo Fracaso perdida de placer= no me siento muchos fracasos 4 como un fracasado Perdida de placer = no puedo obtener Perdida de placer= no disfruto tanto de las ningún placer de las cosas de las que solía cosas como solía hacerlo. disfrutar. 5 Sentimientos de culpa = me siento Sentimientos de culpa= me siento culpable culpable respecto de varias cosas que he respecto de varias cosas que he hecho o que hecho o que debería haber hecho. 6 Sentimientos de castigo = siento que tal Sentimientos de castigo= no siento que vez pueda ser castigado 7 debería haber hecho. estoy siendo castigado Disconformidad con uno mismo = no me Disconformidad con uno mismo = he gusto a mí mismo perdido la confianza en mí mismo. 37 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 8 Autocritica = me critico a mí mismo por Autocritica = estoy más crítico conmigo todos mis errores 9 mismo de lo que solía estarlo. Pensamientos o deseos suicidas = me Pensamientos o deseos suicidas = no tengo mataría si tuviera la oportunidad de ningún pensamiento de matarme hacerlo 10 Llanto = lloro más de lo que solía hacerlo Llanto = no lloro más de lo que solía hacerlo 11 Agitación = me siento más inquieto o Agitación= no estoy más inquieto o tenso tenso que lo habitual que lo habitual 12 Perdida de interés = he perdido casi todo Perdida de interés = no he perdido el interés el interés en otras personas o cosas. en otras actividades o personas. 13 Indecisión = encuentro mucha más Indecisión = me resulta más difícil que de dificultad que antes para tomar decisiones. costumbre tomar decisiones. 14 Desvalorización = siento que no valgo Desorientación = me siento menos valioso nada. cuando me comparo con otras personas. 15 Perdida de energía = tengo menos energía Perdida de energía = tengo tanta energía que la que solía tener. como siempre. 16 Cambio en los hábitos de sueño = duermo Cambio en los hábitos de sueño = no he mucho menos que lo habitual. experimentado ningún cambio en mis hábitos de sueño. 17 Irritabilidad = estoy mucho más irritable Irritabilidad = no estoy más irritable que lo que lo habitual. habitual. 18 Cambios en el apetito = mi apetito es Cambios en el apetito= mi apetito es un mucho menor que antes. poco menor que lo habitual. 19 Dificultad de concentración = encuentro Dificultad de concentración = que no puedo concentrarme en nada. concentrarme tan bien como antes. puedo 38 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 20 Cansancio o fatiga= estoy demasiado Cansancio o fatiga = me fatigo o me canso fatigado o cansado para hacer muchas de más fácilmente que lo habitual. las cosas que solía hacer. 21 Perdida de interés en el sexo = he perdido Perdida de interés en el sexo = no he notado completamente el interés en el sexo. ningún cambio reciente en mi interés por el sexo. Resultados clínicos: realizando la comparativa entre los síntomas iniciales y finales de la depresión de JF, se puede observar, sino una reducción total; una reducción significativa de los mismos. Obteniendo como resultado un puntaje total en su primera aplicación de 45 y en su segunda aplicación un puntaje total de 9. En síntesis, conocer el estilo cognitivo del paciente, permitió como terapeuta diseñar un plan de intervención acorde con las características y necesidades de este; de manera que JF logro beneficiarse mediante un proceso psicoterapéutico efectivo y útil, que respondió a las necesidades que el trastorno ha originado. 39 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 6. SEGUIMIENTO REALIZADO INDICANDO SI SE REALIZÓ Y EN QUÉ PERIODOS El proceso terapéutico de JF, se redujo gradualmente de sesiones semanales, a sesiones cada quince días hasta llegar a la sesión de seguimiento, programada a un mes de haber finalizado el proceso. Indicada para el viernes 31 de enero de 2020 de 10:00 – 11:00 am. El objetivo estaba orientado a que JF, se motivara a considerar que las sesiones de refuerzo son ventajosas, incluso si se sintiese relativamente bien, con el fin de asegurar de que los resultados obtenidos dentro del tratamiento se mantengan. Finalmente se preparó al paciente para el alta; y se le atribuyó el progreso. Se le indico repasar lo aprendido, se preparó al paciente para los posibles retrocesos que puedan ocurrir después de la finalización” a través de psicoeducación, y de lo alcanzado en las sesiones. Al cierre, el paciente se encuentra consiente, orientado; en tiempo, lugar y persona. Ciclo sueño – vigilia alimentación estable. Su conducta es acorde con el contexto de la entrevista, aspecto físico arreglado, su apariencia corresponde con su edad cronológica. Contacto visual espontaneo. Su expresión facial denota agrado y su actitud en sesión demuestra interés. Posee un nivel de introspección adecuado. Pensamiento lógico en contenido y curso, su lenguaje verbal en contenido y curso es fluido. Estado de ánimo estable. 40 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 7. CONCLUSIONES Los métodos empleados para establecer el diagnostico final, permitieron realizar un recorrido descriptivo y de análisis de los diferentes apartados que conforman el presente reporte de casos; dando repuesta a cada uno de los ítems que se presentaban como un interrogante. En este sentido de cosas, la intertextualidad y documentación permitieron relacionar o unificar la información logrando así, interpretar en forma adecuada y sucinta los hallazgos del estudio, comprendiendo el fundamente del presente ejercicio. En síntesis, conocer el estilo cognitivo del paciente permitió al terapeuta diseñar un plan de intervención acorde con las características y necesidades de este; de manera que lograse beneficiarse mediante un proceso psicoterapéutico efectivo y útil, que respondiera a las necesidades que el trastorno origino. CONCEPTUALIZACIÓN TEÓRICA Por otro lado, al hablar de problemas relacionados con alteración en el estado del ánimo, particularmente trastornos de tipo depresogenicos son innumerables las teorías que aportan a la comprensión de la etiología y los factores de mantenimiento de dicho cuadro. Una de las teorizaciones de mayor relevancia es la propuesta por Albert Bandura sobre el aprendizaje Vicario, que plantea la posibilidad del aprendizaje de conductas siguiendo los modelos vistos en otros organismos con los que se identifican, sin necesidad de contingencias, ni principios asociacionistas. Por tanto el aprendizaje vicario se basa en procesos imitativos cognitivos del sujeto que aprende con el modelo. En tal sentido en los primeros años, los padres y educadores serán los modelos básicos a imitar. Es importante aclarar que el aprendizaje vicario no depende de la experiencia directa con las contingencias ambientales, sino de la observación de la experiencia de otros organismos con dichas contingencias. El organismo sujeto de observación debe tener un carácter afectivo y recompensante, el control o modelo sobre el observador, la dominancia o estatus social del modelo y la semejanza del modelo con el observador. Las características anteriormente descritas están presentes en el padre de JF y por ello se posibilita este tipo de aprendizaje. Un aporte 41 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra también a la explicación de la etiología de la depresión se encuentra en los postulados de Guidano y Lioti (1983) sobre el attachment y detachment. El vínculo emocional - afectivo que durante los dos primeros años de edad establece el niño de manera especial con la figura materna y que le brinda sensación de afecto y seguridad es conocido como attachment y la necesidad que surge en el sujeto de conocer y explorar su mundo de forma autónoma se denomina detachment. Es claro que cuando el attachment se caracteriza por un vínculo emocional y afectivo fundamentado en la desconfianza por figuras parentales ambiguas, poco expresivas y responsivas de las necesidades del niño, el paciente presenta dificultades para el desarrollo del detachment, pues no hay elementos que le provean de seguridad para salir a explorar el mundo. Tales características parentales se encuentran en los padres de JF. La alteración del estado del ánimo se sostiene a partir del principio de Condicionamiento operante (refuerzo positivo y negativo) Skineriano. Para Skinner (1953) la depresión es vista como un proceso de extinción operante, es decir, un cese de reforzamiento ya sea positivo o negativo, lo que a su vez produce la reducción de las conductas previamente reforzadas e instauradas en el paciente. No obstante esta teoría no brinda elementos explicativos suficientes para la comprensión de la depresión. Autores más recientes como Lewinsohn señala que la depresión se debe a una baja proporción del reforzamiento positivo seguido de respuestas específicas, bien porque existen pocos acontecimientos reforzadores en el ambiente del paciente y porque éste no suele tener respuestas gratificantes (posiblemente por el estado depresogénico permanente del padre). Según él los síntomas cognitivos y verbales de la depresión son consecuencia de la ausencia de respuestas que crea esta pérdida de reforzamiento. Es decir, el individuo deja de hacer más esfuerzos para obtener los resultados deseados porque los anteriores fracasaron. Como elementos adicionales se plantean los enunciados de Fester (1965, 1966; citado por Lewinsohn, Teri y Hoberman, 1989) quien ofreció más detalles sugiriendo que diversos factores como son los cambios súbitos en el ambiente, el control aversivo y el castigo, así como cambios en las tasas de reforzamiento pueden dar surgimiento a la depresión, la cual, típicamente, se caracteriza por la reducción en la tasa de reforzamiento de la conducta. 42 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra En esta línea experimental se registran los trabajos de Seligman (1974; 1975). En su teorización sobre la desesperanza aprendida, sostiene que la depresión es producto de los esfuerzos infructuosos del sujeto por reducir las situaciones aversivas o bien poder detenerlas, escapar de ellas o evitarlas. El no poder hacerlo genera una sensación en el paciente de incontrolabilidad y producto de ello se presenta la conducta suicida y su ideación. Abramson y colaboradores (1978) retomando los postulados de Seligman (1975) propusieron una teorización que se denominó estilos atribucionales depresivos y que se constituye en una explicación cognitivista a la presencia de síntomas depresogenicos en los pacientes. En el caso de JF se observa un estilo atribucional interno caracterizado por la tendencia del sujeto a responsabilizarse de los hechos acontecidos en su historia, las cogniciones e incluso las conductas de los otros frente a él. Un autor que desde la perspectiva cognitiva aporta elementos para la comprensión del trastorno que se indica es Aaron Beck. Beck (1979) pues afirma que la depresión es un desorden del pensamiento más que del afecto. Los sujetos depresivos generalmente tienen una predisposición esquemática que favorece la aparición de un esquema depresogénico que sesga el procesamiento de la información y lleva al paciente a la configuración de los síntomas y conductas desadaptativas. Es relevante mencionar que existe una triada cognitiva que favorece la aparición de la depresión. Dicha triada está constituida por una visión negativa de sí mismo, del mundo y del futuro. En JF están presentes claramente los tres elementos de la triada. Estos tres elementos se encuentraban atenuados por las distorsiones cognitivas presentes en el paciente tales como la catastrofización, las inferencias arbitrarias, la personalización entre otras. 43 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 8. BIBLIOGRAFÍA Y WEBGRAFÍA Consejo General De Colegios Oficiales De Psicólogos. Evaluación Del Inventario BDI-II. Madrid España. Consejo General De Colegios Oficiales De Psicólogos. Evaluación del Inventario BAI. Madrid España. Buela C. & Sierra J. (2002). Normas para la redacción de casos clínicos1. Revista Internacional de Psicología Clínica y de la Salud/. López H. & Torres F. (2014). 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ANEXOS: DOCUMENTOS QUE APOYAN EL DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO 47 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 48 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 49 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 50 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 51 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 52 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 53 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 54 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 55 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 56 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 57 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 58 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 59 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 60 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 61 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 62 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra 63 Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) Nery María Angulo Ibarra
