Presentación de PowerPoint

Caso Trastorno Afectivo
Resumen del caso
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Mujer de 38 años
Sin antecedentes clínicos relevantes
Personalidad con rasgos obsesivos (rigidez,
ansiedad anticipatoria, perfeccionismo)
Síndrome disfórico premenstrual moderado
Síntomas depresivos no muy específicos
(cansancio, sentimientos de minusvalía,
dificultad de concentración)
Cuadro doloroso de probable etiología ansiosa
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¿Qué conducta se le ocurre como la más
aconsejable ante un cuadro de estas
características?
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Iniciar un tratamiento con ansiolíticos más potentes y
de forma regular
Remitirla de entrada a un servicio especializado
Iniciar una exploración somática para descartar con
más seguridad la existencia de un proceso orgánico
que explique los síntomas que observamos
Recomendarle medidas higiénicas como paseos,
gimnasia, etc, y revisión a los 20 días
Iniciar tratamiento con ATD
Opción C
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Siempre es necesario descartar la existencia de un
trastorno orgánico
Sería aconsejable un estudio rutinario que incluyera:
exploración física detallada, analítica sistemática en
sangre y orina y, función tiroidea, eventualmente,
EEG e incluso TAC
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Si todas las exploraciones somáticas
anteriores son negativas ¿Cuál sería el
siguiente paso a dar?
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Iniciar sin esperar más un tratamiento bajo la
sospecha de Síndrome Mixto Ansioso-Depresivo,
fundamentalmente con ansiolíticos tipo Alprazolam a
dosis bajas
Iniciar tratamiento con ADT tricíclicos y que tengan
además efectos antiobsesivos (ej. Clomipramina)
Efectuar una anamnesis más detallada y dirigida a
buscar alteraciones psicopatológicas
Opción C
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No ha quedado establecido ningún diagnóstico
concreto
Tomar actitudes terapeúticas precipitadas no sería
correcto
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Actitud correcta ante un paciente
con posibles alteraciones psíquicas
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Descartar siempre alteraciones somáticas, las
sorpresas pueden ser muy desagradables y
peligrosas
Antes de prescribir un tratamiento: tener
presunción diagnóstica fiable
No enmascarar el cuadro clínico con
tratamientos sintomáticos precipitados
Actitud correcta ante un paciente
con posibles alteraciones psíquicas
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Profundizar en la anamnesis y en la
exploración psicopatológica
Dedicar todo el tiempo necesario
Nunca actuar presionado por las demandas
del paciente o la familia
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¿Qué preguntas son adecuadas para
realizar el diagnóstico?
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La anamnesis y la exploración psicopatológica
deberían buscar síntomas específicos:
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Tristeza inmotivada
Ritmos estacionales y circadianos
Anhedonia
Pérdida de concentración
Trastornos del sueño
Ideación suicida
Trastornos alimenticios
Trastornos sexuales
Antecedentes familiares y personales
¿Por qué es importante conocer todos
estos datos?
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Para efectuar un diagnóstico diferencial entre los
trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad
Para diferenciar a su vez la depresión mayor del resto
de los trastornos depresivos, fundamentalmente el
trastorno distímico
Para efectuar un tratamiento adecuado
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La paciente relata...
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Sintomatología de duración superior a 2 años
Tristeza no muy intensa que se incrementa a lo largo
del día
Insomnio de conciliación
Sentimientos de minusvalía
Disfunción sexual leve
No ideas de suicidio
No antecedentes depresivos familiares
¿Cuál de las siguientes opciones sería
el diagnóstico más probable?
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Episodio depresivo mayor
Trastorno distímico
Trastorno de personalidad tipo obsesivo
Trastorno de ansiedad
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Trastornos depresivos (DSM-IV)
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Trastorno depresivo mayor, episodio único
Trastorno depresivo mayor, recidivante
Trastorno distímico
trastorno depresivo no especificado
Episodio depresivo mayor (DSM-IV)
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Cinco o más de los siguientes síntomas
durante 2 semanas:
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estado de ánimo depresivo la mayor parte del día
(más intensa por la mañana)
anhedonia
cambio de peso
insomnio o hipersomnio casi todo el día (despertar precoz)
agitación o enlentecimiento psicomotor casi cada día
sentimientos de inutilidad o culpa excesivos
disminución de capacidad de pensar o concentrarse
pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida
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Episodio depresivo mayor (DSM-IV)
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Los síntomas provocan malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas
Los síntomas no son debidos a los efectos
fisiológicos directos de una sustancia o una
enfermedad médica
Los síntomas no se explican por la presencia
de duelo
Distimia (DSM-IV)
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Estado de ánimo crónicamente depresivo la
mayor parte del día, la mayor parte de los
días, durante al menos 2 años (puede
empeorar por las tardes)
Presencia mientras está depresivo de 2 (o
más) de los siguientes síntomas:
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pérdida o aumento de apetito
insomnio o hipersomnia (insomnio de conciliación)
falta de energía o fatiga
baja autoestima
dificultades para concentrarse o tomar decisiones
sentimientos de desesperanza
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Distimia (DSM-IV)
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Durante el período de 2 años, el sujeto no ha estado
sin los síntomas anteriores durante más de 2 meses
seguidos
No ha habido ningún episodio depresivo mayor
durante los primeros 2 años de enfermedad
No aparece en el curso de un trastorno psicótico
crónico (esquizofrenia o trastorno delirante)
No debido a sustancias u otra enfermedad médica
Causan malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo
Diferencias entre distimia y
depresión mayor
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Comparten síntomas aunque la intensidad es
menor en la distimia
En el trastorno depresivo mayor hay
episodios depresivos que se distinguen de la
actividad normal de la persona
En el trastorno distímico los síntomas son
menos graves pero de larga duración
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La paciente relata...
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Síntomas se remontan a hace más de 2 años (temporadas que
mejora algo). Considera que está relacionado con su forma de
ser: “no sé desconectar y me tomo la vida demasiado en serio”
Tristeza no muy intensa que aumenta a lo largo del día y que,
según ella, guarda relación con su forma de ser: “hace tiempo
que no sé lo que es estar bien”
Cierta conflictividad matrimonial: no se siente suficientemente
querida, ni valorada
El llanto la alivia aunque poco tiempo
No hay relación entre síntomas y épocas del año
Se siente peor por la mañana y mejora algo por la tarde
La paciente relata...
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No hay ideación suicida, aunque algunos momentos piensa que
sería mejor morirse, son ideas pasajeras y sin determinación
firme
Con frecuencia: inquietud, desazón y malestar vago, difuso e
indescriptible. No tiene palpitaciones, ni tampoco disnea
Le cuesta conciliar el sueño (una vez que lo consigue no suele
despertarse). Suele levantarse cansada y con sensación de no
dormir bien
Si está acompañada y con gente se siente mejor, aunque nunca
bien del todo. Cuando vuelve a casa o a su entorno habitual la
sintomatología se hace más intensa
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La paciente relata...
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Cree haber perdido capacidad para el trabajo y para las cosas
de casa. Le cuesta más concentrarse, leer, escribir: “a veces
todo se me hace un mundo, me siento sin fuerzas, todo me
cuesta mucho”
Clara merma de actividad sexual, por disminución de la líbido, lo
que ha espaciado la frecuencia de los coitos. Cuando inicia la
relación suele ser satisfactoria
No variaciones significativas de peso. Sí reconoce la existencia
de episodios de ingesta alimenticia compulsiva que le calman los
nervios, aunque le hacen sentirse culpable
No antecedentes psicopatológicos previos en medio familiar.
Toda su familia son nerviosos y un hermano bastante aprensivo.
No suicidios. No internamientos psiquiátricos
Diagnóstico en base a...
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Cronicidad (unos 2 años). Los episodios depresivos son más
graves en cuanto a intensidad pero más recortados en el tiempo
(períodos eutímicos inter-episodio)
Intensidad de síntomas no muy elevada: continua trabajando y
con vida social relativamente aceptable. Existe cronificación del
proceso sin períodos libres de síntomas
No hay ideación suicida. No trastornos delirantes de culpa, ruina
o hipocondría
La tristeza y el resto de síntomas disminuyen al distraerse
(característico de distimia). En la depresión mayor el paciente se
encuentra peor si se le obliga a salir, divertirse, relacionarse, ya
que es para él una carga añadida
Existen síntomas ansiosos pero no de entidad suficiente para ser
codificado como un trastorno de ansiedad
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Opción B
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Trastorno distímico
¿Qué pauta terapeútica cree
conveniente instaurar?
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Sólo son útiles terapias psicológicas
Sólo son útiles terapias farmacológicas
Combinación de tratamiento psicológico
(terapia de apoyo y cognitiva) y
farmacológico (ATD y ansiolíticos)
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Opción C
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En el tratamiento de la distimia, se combina:
Psicoterapia
ATD
• De apoyo
• Conductual
• Cognitiva
• Grupal
• Otras
+
•
•
•
•
•
Tricíclicos
IMAOs
ISRS
IRNS
Otros
BZD
Terapeútica general de la distimia
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Psicoterapia
Farmacoterapia con ADT a dosis adecuada y
durante un tiempo prolongado
Eventualmente, ansiolíticos
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¿Qué tipo de psicoterapia es
conveniente aplicar?
Atención Primaria
Atención Especializada
• De apoyo
• Cognitiva
• Conductual
• Psicodinámica
¿Qué ATD se deben utilizar?
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ISRS
ATDs Tricíclicos
IMAOs
ISRN
Otros
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Opción A
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Los ATD de elección son los ISRS y dentro de
ellos se podrían utilizar básicamente:
fluoxetina y paroxetina (20 mg/día)
¿Es necesario asociar un ansiolítico o
puede ser no recomendable o perjudicial?
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Una pauta recomendable podría ser la
adicción de:
 ketazolam (30 mg/día), o
 diacepam (5-10 mg/día)
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Causas más frecuentes de fracaso del
tratamiento ADT
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Diagnóstico incorrecto
Dosificación infraterapeútica
Tiempo de toma de la medicación inferior al
necesario (no inferior a 1 año)
Refractariedad al tratamiento y necesidad de
aplicar combinaciones terapeúticas (el 30%
de los cuadros depresivos son resistentes a la
medicación convencional)
¿El síndrome disfórico prementrual
merece alguna consideración?
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Entidad discutida nosológicamente
Realidad clínica incuestionable
Debe ser tratado si produce afectación /
deterioro personal o laboral
Está demostrada la utilidad de los ISRS en su
tratamiento
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¿La cefalea se puede considerar como un
síntoma depresivo?
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La depresión cursa con frecuencia con
molestias somáticas diversas:
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algias y parestesias
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cefaleas (58%)
otros (51%)
vértigo (21%)
trastornos digestivos (63%)
trastornos cardiovasculares (19%)
trastornos diversos (27%)
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