hoja datos personales e historia clinica membretada academia 2019

ACADEMIA DE ARTES MARCIALES ROJO
DATOS PERSONALES
No de Expediente: ________
Nombre del Alumno: ________________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________ Edad: ________________ Tipo de Sangre: _______________
Teléfono de casa: __________________ Celular: ___________________ Teléfono de Emergencia: ________________
Nombre del Padre: _______________________________ Nombre de la Madre: ________________________________
Domicilio: _________________________________________________ Col. ____________________ C.P. __________
E-Mail: ______________________________________
HISTORIA CLINICA
Padece algún tipo de alergia, ambiental o alimenticia? SI / NO En caso afirmativo, indique cual es y su tratamiento:
______________________________________________________________________________________
Es alérgico a algún medicamento? ___________________________________________________________________
Está exento de realizar algún tipo de actividad física y deportiva por algún motivo SI / NO
Cual? _________________________________________________________________
Se encuentra actualmente en algún tratamiento? SI / NO En caso afirmativo indique cual? ___________________
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Es Diabético? SI / NO Insulinodependiente? SI / NO
Padece o ha padecido ataques epilépticos? SI / NO
Tiene algún problema de espalda? SI / NO Cual? ____________________________________________________
Tiene problema de coagulación? ________________________________
Ha tenido alguna vez lesiones en las rodillas? SI / NO Cual? ___________________________________________
Otras observaciones que los padres o tutores consideren convenientes:
Declaro que bajo mi responsabilidad que los datos proporcionados son ciertos, a la vez que
autorizo a mi hijo(a) a realizar todas las actividades físicas que se lleven a cabo y leído el
reglamento adjunto a esta ficha y en pleno conocimiento del alcance de las disposiciones que en
el se especifican, acepto plenamente su contenido, mediante la firma autógrafa del presente
instrumento.
En _____________________ a _____________ de ________________ 201
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Firma de la madre, padre o tutor