NOMBRE DEL NIÑO: EDAD: PESO: Síntomas que padece (indique
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NOMBRE DEL NIÑO: EDAD: PESO: Síntomas que padece (indique desde cuándo): ¿Recibe en la actualidad algún tratamiento? (Indique desde cuándo y nombre del medicamento): ¿Ha realizado algún tratamiento en los últimos 15 días? (Indique duración y nombre del medicamento): ¿Padece alguna enfermedad o alergia que usted conozca? Fecha:_______/________/_______ madre Firma del padre o
