FICHA MÉDICA XII CAMOTEC

FICHA MÉDICA
XII CAMOTEC
DATOS DEL ASISTENTE
Nombre y apellidos: ________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _______________________________________________________________
Dirección: ________________________________________________________________________
Teléfonos: _________________________________________No. de Carné Scout______________
ANTECEDENTES
Enfermedades específicas padecidas: __________________________________________________
Intervenciones quirúrgicas recientes: __________________________________________________
Indique si padece alguna enfermedad actualmente _______________________________________
Indique si padece alergia a algún medicamento__________________________________________
¿Necesita alguna medicación o alimentación especial? ____________________________________
Indique circunstancias médicas a tener en cuenta: _______________________________________
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NOTA IMPORTANTE: Para la participación en las actividades de CAMOTEC, es imprescindible
llevar esta ficha Médica completa.
Por este medio autorizo a mi hijo/a para que participe en el CAMOTEC. Y hago constar que se
encuentra bajo la cobertura del seguro de la Asociación Scout de Guatemala y especifico aquí
cualquier circunstancia médica que debe ser de su conocimiento.
Nombre y apellidos del padre/ madre o tutor: _______________________________________
D.P.I.:____________________________________ Fecha:____________________________
Número de teléfono__________________________ Firma _____________________________