FORMATO DE SOLICITUD 5. Lugar de nacimiento. 6. Fecha de

PARA USO EXCLUSIVO DEL PROGRAMA
Fecha de entrega:
Número de registro:
FORMATO DE SOLICITUD
1. Nombre completo.
apellido paterno
apellido materno
2. Nacionalidad:
4. Sexo:
nombre(s)
3. En caso de ser extranjero/a, tiempo de residencia en México:
Femenino
Masculino
5. Lugar de nacimiento.
ciudad
entidad federativa
país
6. Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
7. Domicilio.
calle
número exterior e interior
ciudad/delegación
entidad/federativa
8. Teléfono casa.
colonia
país
código postal
Celular.
9. Correo electrónico.
10. Técnica en las que participa.
Pintura
Dibujo
Fotografía
Gráfica
Escultura
Instalación
Video
Cine
Performance
Animación
Arte digital
Arte electrónico
10. ¿Cuenta con apoyos de otras instituciones?
Si
En caso afirmativo, indique cuál:
No
11. ¿Ha participado anteriormente en esta convocatoria?
Si
No
En caso afirmativo, indique el proyecto:
12. Documentos que entrega con esta solicitud:
1 Carpeta impresa
3 DVD’s
Documentos de identificación
13. Medio por el que te enteraste de esta convocatoria:
Manifiesto que toda la información presentada es verídica.
Firma
Fecha