Nombre: Carolina Pérez Jiménez

COMISIÓN COORDINADORA DE INSTITUTOS NACIONALES DE SALUD Y HOSPITALES DE ALTA ESPECIALIDAD
PROGRAMA DE BECAS DE INICIO A LAINVESTIGACIÓN
(Probei)
IDENTIFICACION DEL ALUMNO
INSTRUCCIONES:
 FAVOR DE LLENAR TODO EL FORMATO A COMPUTADORA, CON LA INFORMACIÓN COMPLETA.
 CRUZAR LOS CUADROS CORRESPONDIENTES.
 VERIFICAR QUE EL NUMERO TELEFONICO Y EL CORREO ELECTRONICO SEAN CORRECTOS.
Nombre del alumno:
Apellido Paterno
Edad:
Sexo:
M
Apellido Materno
Nombre (s)
RFC
F
CURP
Domicilio:
Calle
Número
Colonia
Entidad federativa
c.p.
Teléfonos:
e-mail:
Estado civil:
Lugar de nacimiento:
L
Institución Educativa:
Carrera:
Institución Sede (Donde
desarrollará el protocolo)
Departamento ó
Laboratorio
Domicilio:
(De la Institución sede)
Calle
Entidad federativa
Número
Colonia
C.P
Teléfono:
E-mail:
Nombre del Tutor:
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre (s)
Categoría de S.N.I. ________
Teléfono: ______________
Periodo de Vigencia S.N.I.:
E-mail:
Categoría en el Sistema Institucional de Investigación de la SSa: _________________________
Nombre completo del Protocolo:
________________________________________________________________________________
Tiempo de participación en el protocolo: 6 meses( ), 12 meses ( ), 1 año y medio ( ), 2 años ( )