Nombre: Carolina Pérez Jiménez
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COMISIÓN COORDINADORA DE INSTITUTOS NACIONALES DE SALUD Y HOSPITALES DE ALTA ESPECIALIDAD PROGRAMA DE BECAS DE INICIO A LAINVESTIGACIÓN (Probei) IDENTIFICACION DEL ALUMNO INSTRUCCIONES: FAVOR DE LLENAR TODO EL FORMATO A COMPUTADORA, CON LA INFORMACIÓN COMPLETA. CRUZAR LOS CUADROS CORRESPONDIENTES. VERIFICAR QUE EL NUMERO TELEFONICO Y EL CORREO ELECTRONICO SEAN CORRECTOS. Nombre del alumno: Apellido Paterno Edad: Sexo: M Apellido Materno Nombre (s) RFC F CURP Domicilio: Calle Número Colonia Entidad federativa c.p. Teléfonos: e-mail: Estado civil: Lugar de nacimiento: L Institución Educativa: Carrera: Institución Sede (Donde desarrollará el protocolo) Departamento ó Laboratorio Domicilio: (De la Institución sede) Calle Entidad federativa Número Colonia C.P Teléfono: E-mail: Nombre del Tutor: Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Categoría de S.N.I. ________ Teléfono: ______________ Periodo de Vigencia S.N.I.: E-mail: Categoría en el Sistema Institucional de Investigación de la SSa: _________________________ Nombre completo del Protocolo: ________________________________________________________________________________ Tiempo de participación en el protocolo: 6 meses( ), 12 meses ( ), 1 año y medio ( ), 2 años ( )
