formato de registro excelencia 680

Instrucciones para realizar la inscripción:
1° Realice un depósito bancario por $680.°° en la siguiente cuenta:
BANAMEX 5290010055925397 a nombre de Rafael Gerardo Canseco Herrera.
2° Anote todos los datos que se le piden con tinta negra letra de molde y en mayúsculas.
Envíe un fax al teléfono 01(55) 5682 7500 la ficha de depósito junto con esta forma o escanear y mandar al
correo registro@excelenciapersonal .org.mx
Es indispensable confirmar la recepción del fax o del correo electrónico.
NO se procesarán las inscripciones en caso de faltar algún dato o con la leyenda “Domicilios Conocidos”.
Datos Personales Titular
Apellido paterno
Apellido materno
Fecha de Nacimiento
Nombre (s)
Teléfonos
Lada 01 (
)
Casa
Día / Mes / Año
Celular
Dirección
Calle
Número
Interior
Municipio o Delegación
Colonia
Estado
C.P.
Correo Electrónico (opcional)
Datos Personales Co-Titular
Apellido paterno
Apellido materno
Lada 01 (
Nombre (s)
)
Casa
Día / Mes / Año
Calle
Número
Municipio o Delegación
Celular
Interior
Estado
Colonia
C.P.
Correo Electrónico (opcional)
Por medio de la presente hago constatar no pertenecer a ninguna Red de la Compañía Golden Neo-Life Diamante.
Así reitero que puedo inscribirme en la RED EXCELENCIA PERSONAL sin ningún inconveniente.
° Sujeto a cambio sin previo aviso.