FUNDACIÓN PARA EL APOYO INSTITUCIONAL Y ALDEA

Favor de llenar con letra de molde o a máquina
_________________________________________________________________________
Nombre(s)
Apellido Paterno
Apellido Materno
_________________________________________________________________________
Calle
Número
Colonia
_________________________________________________________________________
Ciudad
Estado
CP
_________________________________________________________________________
Teléfono (s)
Fax/Celular
E-Mail
Autorizo a Fundación para el Apoyo Institucional y Aldea Infantil A.C., para cargar
donativo a tarjeta:
Número________________________________________ Vencimiento ________________
 VISA
 Master Card
 American Express
Código de seguridad de la tarjeta
_________________________________
Requiere recibo deducible de impuestos :
 Sí
 No
Razón Social ______________________________________________________________
R. F. C. ___________________________________________________________________
Domicilio Fiscal ____________________________________________________________
Calle
Número
La cantidad de:
 $200
 $500
Periodicidad:
 Único  Mensual
 $750
Colonia
 $1,000
 Bimestral
 otra: $___________
 Anual  otra: ____________
Cantidad con letra
(__________________________________________________________________________)
Fecha de inicio del donativo ___________________________
Fecha de terminación
___________________________  Indefinido
___________________________________
Nombre y Firma Autorización del Cargo
___________________________________________________________________________
Nombre, firma y teléfono del responsable de seguimiento a donantes de la institución