Formato de participaci n, Premio Nacional de M rito Deportivo 2012.

PREMIO NACIONAL DE MÉRITO DEPORTIVO 2012
CONSEJO DE PREMIACIÓN
FORMATO DE PARTICIPACIÓN
PROPUESTA EN LA CATEGORÍA:
Marque con una cruz, la categoría en la que desea participar
I.
POR ACTUACIÓN Y TRAYECTORIA DESTACADA EN EL DEPORTE MEXICANO
II.
POR EL FOMENTO, LA PROTECCIÓN O EL IMPULSO A LA PRÁCTICA DE LOS
DEPORTES
Deporte:
Especialidad:
Propuesta elaborada por
(Nombre de la Federación) :
Llenar únicamente los datos del cuadro donde se ubique la propuesta
DATOS DEL CANDIDATO (PROPUESTA INDIVIDUAL)
Nombre del candidato:
Apellido Paterno
Apellido Materno
Fecha de nacimiento:
Nombre (s)
Lugar de nacimiento:
Dia
Mes
Año
C.U.R.P.
Correo electrónico:
lada
Teléfono
Teléfono Celular
Domicilio:
Calle
No. exterior No. interior
Delegación o Municipio
Colonia
Codigo Postal
Entidad Federativa
PROPUESTA POR EQUIPO (INTEGRANTES DEL EQUIPO)
Favor de llenar este espacio a partir de duetos.
Nombres de los integrantes del equipo
Apellido Paterno
Apellido Materno
Fecha de Nacimiento
Nombre (s)
Día
Mes
Año
Teléfono
Lada
Número
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
DATOS DEL CANDIDATO (INSTITUCIONES U ORGANISMOS)
Nombre de la Institución u Organismo:
Nombre del representante:
Apellido Paterno
Apellido Paterno
Nombre (s)
Domicilio de la Institución u Organismo:
Calle
Codigo Postal
Correo electrónico:
No. exterior No. interior
Delegación o Municipio
Colonia
Entidad Federativa
Teléfono:
Lada
Número
Teléfono celular