Bronquiolitis. La bronquiolitis aguda es una enfermedad de etiología predominantemente vírica. E l virus sincitial respiratorio (VSR) es el responsable de >50% de los casos. Otros microorgani smos son el parainfluenza, el adenovirus, el Mycoplasma y, ocasionalmente, otros virus. Afe cta a niños menores de 2 años siendo la infeccion virica de vias respiratorias bajas más frec uente en la infancia. Se caracteriza por inflamación de las vías respiratorias bajas que da lug ar a un cuadro clínico de dificultad respiratoria. Es propia del lactante, ya que el niño mayor y el adulto toleran mejor el edema y la infiltración celular bronquiolar. El VSR pertenece a la familia Paramyxoviridae Los anticuerpos contra el VSR de origen materno, transmitidos a través de la placenta, ofre cen una protección parcial pero incompleta. Esto puede explicar la baja frecuencia de infec ciones graves durante los primeros 4-6 meses de vida, excepto en los lactantes prematuros que reciben menos inmunoglobulina materna. Los niños con una infección por VSR son mu y contagiosos, lo que da lugar a tasas de ataque elevadas. También se ha implicado a los ad ultos con reinfecciones en la diseminación del virus. La diseminación de la infección se prod uce cuando las grandes gotitas infectadas, transportadas por el aire o en las manos, se inoc ulan en la nariz o en la conjuntiva de una persona susceptible. El período de incubación des de la exposición a los primeros síntomas es de unos 4 días. La infección nosocomial es un pr oblema significativo en las epidemias por VSR Los factores anatómicos e inmunológicos del huésped desempeñan un papel import ante en la gravedad del síndrome clínico. Los lactantes están especialmente predispuestos a la obstrucción de las vías respiratorias pequeñas, por el reducido tamaño de los bronquiol os normales. El VRS infecta selectivamente las células ciliadas. La más precoz de las lesiones es la necrosis del epitelio respiratorio seguida de proliferación del epitelio bronquiolar y destruc cion de las celulas ciliadas. Hay infiltracion peribronquiolar de linfocitos, macrofagos y celul as plasmáticas y Existe, ademas, hipersecrecion de moco. . Estas anomalías provocan la for mación de tapones de moco que obstruyen los bronquiolos, con hiperinsuflación o colapso subsiguientes del tejido pulmonar distal. El cuadro clinico va a estar condicionado por: 1) las caracteristicas anatomofisiologicas del nino y, muy especialmente, su inmadurez inmunitaria; 2) la accion citopatica del virus sobre el epitelio 3) la reaccion inflamatoria que produce obstruccion de via aerea y distres respiratorio por edema de pared bronquiolar e hiperproduccion de moco en la luz bronquiolar. El engrosamiento, aun pequeno, de la pared puede afectar intensamente el flujo ae reo y, al ser menor el radio de las vias aéreas durante la espiracion, la obstruccion provoca atrapamiento aéreo Junto al pequeno diametro bronquial y a la disminucion de la conducta ncia, la inmadurez pulmonar del lactante contribuye a favorecer la obstruccion de las pequ enas vias aéreas que da lugar a un patron de distribucion irregular de areas insufladas y atel ectasicas. obstrucción respiratoria tiene efecto de válvula con atrapamiento aéreo e híper insuflación pulmonar, cuando la obstrucción es completa puede aparecer atelectasia debido a la absorción del aire atrapado. Las resistencias al flujo aumentan con el consiguiente incremento del trabajo respir atorio que causa fatiga muscular y, finalmente un progresivo fracaso respiratorio con la con siguiente alteracion de la relación ventilacion/perfusion que origina hipoxemia. El evento fisiopatologico fundamental es la obstruccion bronquiolar y la hipoxemia, el fenomeno mas significativo. Las formas graves de la enfermedad que requieren hospitalización, incluido el ingres o en cuidados intensivos, se producen sobre todo en niños con factores de riesgo subyacen tes, como prematuridad, enfermedad pulmonar crónica (sobre todo displasia broncopulmo nar), cardiopatía congénita La recuperacion anatomica es unproceso lento ya que, entre el tercero y cuarto dia comienza la regeneración basal, mientras que la ciliar lo hace a los 15 dias o mas Manifestaciones clínicas La bronquiolitis aguda generalmente está precedida por la exposición a un contacto de may or edad con un síndrome respiratorio leve. Primero el lactante desarrolla una infección resp iratoria alta leve, con estornudos y rinorrea clara, que se puede acompañar de menor apeti to y fiebre de 38,5-39 ºC. Los primeros signos de infección en ellactante con VSR son la rino rrea y la faringitis. La tos puede aparecer al mismo tiempo, pero es más frecuente tras un in tervalo de 1-3 días, momento en el que también puede haber estornudos y febrícula. Poco después de la tos comienzan las sibilancias que es un sonido musical y continuo que se origi na en las oscilaciones de las vías respiratorias estrechadas. Las sibilancias se escuchan sobr e todo en la espiración como consecuencia de una obstrucción crítica de las vías respiratori as. Si la enfermedad es leve, los síntomas quizá no progresen más allá de esta fase. La ausc ultación suele revelar roncus difusos, estertores finos o crepitantes y sibilancias. La rinorrea clara suele persistir a lo largo de la enfermedad, con fiebre intermitente aunque La fiebre e s un signo inconstante en la infección por VSR. Si la enfermedad progresa, Gradualmente se produce dificultad respiratoria con tos sibilant e paroxística, disnea e irritabilidad. hay aumento de la frecuencia respiratoria, retracciones intercostales y subcostales, hiperexpansión del tórax, inquietud y cianosis periférica. La cianosis central, la taquipnea con más de 70 respiraciones por minuto, la apatía y los epi sodios de apnea son signos de enfermedad grave y potencialmente mortal. En esta fase, el tórax puede mostrar una hiperexpansión notable y la auscultación ser casi silenciosa por el poco intercambio de aire. Las radiografías de tórax de los lactantes hospitalizados con bron quiolitis por VSR son normales en el 10-30% de los casos; en el 20-40% se aprecia hiperexp ansión torácica. En el 35-50% de los pacientes se observa engrosamiento peribronquial o n eumonía central y se produce consolidación segmentaria o lobular en el 8-20%. lPacientes de riesgo Grandes prematuros Patologia neuromuscular Neumopatias cronicas Metabolopatias Enfermedad pulmonar cronica Edad inferior a 6 semanas Polimalformados Cardiopatias congenitas (especialmente Fibrosis quistica con hipertension pulmonar) Inmunodeficiencias congenitas o adquiridas Factores de riesgo Asistencia a guarderias Historia familiar de asma o atopia Estado socioeconomico deficiente Polucion ambiental o domiciliaria Hacinamiento (tabaquismo pasivo) Hermanos escolares EXPLORACIÓN FÍSICA. La anamnesis inicial de un lactante con sibilancias debería incluir los episodios recientes incl uyendo elinicio, la duración y los factores asociados (tabla 388-2). La historia perinatal com prende las semanas de gestación, el ingreso neonatal en una unidad de cuidados intensivos , los antecedentes de intubación o necesidad de oxígeno, las complicaciones maternas inclu idas las infecciones, las serologías del virus del herpes simple (VHS) y VIH y la exposición pre natal al tabaco. Los antecedentes personales comprenden cualquier comorbilidad como sín dromes o asociaciones. También deberían obtenerse los antecedentes familiares de fibrosis quística, inmunodeficiencias, asma en un familiar de primer grado o cualquier otras entida des respiratorias recurrentes en niños. La historia social debería comprender una historia a mbiental como los fumadores del domicilio, dentro o fuera, la asistencia a guarderías, el nú mero de hermanos, profesión de los habitantes de la casa, mascotas, exposición a tubercul osis y asuntos relacionados con el ambiente doméstico (es decir, ácaros del polvo, polvo de bido a actividades de construcción, técnicas de calentamiento y enfriamiento, moho, cucar achas). En la exploración física, el primer paso importante es la evaluación de los signos vitales del paciente con atención especial a la frecuencia respiratoria; El grado de taquipnea no siempr e se correlaciona con el grado de hipoxemia o hipercarbia, de forma que siempre hay que r ealizar una pulsioximetría y una determinación no invasiva del dióxido de carbono. La explo ración física se caracteriza por evidenciar la presencia de sibilancias. Pero La ausencia de sib ilancias audibles no es tranquilizadora si el lactante muestra otros signos de dificultad respir atoria porque la obstrucción completa al flujo aéreo puede eliminar las turbulencias, lo cual causa la resonancia del sonido. Los signos de dificultad respiratoria son la taquipnea, el au mento de esfuerzo respiratorio, el aleteo nasal, el tiraje traqueal, las retracciones subcostal es e intercostales y el uso excesivo de músculos accesorios. En la vía respiratoria superiorde los niños mayores puede observarse la presencia de signos de atopia, como la inflamación de los cornetes y la orofaringe posterior con aspecto en empedrado. La auscultación puede demostrar crepitantes finos o sibilancias claras, con prolongación de la espiración. La aparición de unos sonidos respiratorios apenas audibles sugiere que la enf ermedad es muy grave y que la obstrucción de los bronquiolos casi es completa. La hiperins uflación de los pulmones puede permitir la palpación del hígado y el bazo. Criterios de riesgo • Presencia de apneas, distres respiratorio importante. Aspecto toxico • Frecuencia respiratoria superior a 70 rpm. Atelectasias • Edad gestacional < 34 semanas. Edad inferior a 3 meses • Escala o score clinico de Wood-Downes- Ferres superior a 8 puntos Diagnostico: • • • • Buena historia clínica Adecuada anamnesis Cuidadoso examen físico Laboratorio • HC • VSG • PCR • Radiologia : • RX DE TORAX AP • SatO2 < 95% Bronquiolitis aguda: Menor de 2 años de edad con un primer episodio sibilante precedido de cuadro gripal hace 2 o 3 dí as y: • • • • No tiene tiraje subcostal. No tiene respiración rápida. Sin apneas. Saturación de 02 al aire ambiente normal. • Mayor de 3 meses de edad. Sin antecedente de prematuridad. • • Prematuro mayor de 6 meses de edad. Ausencia de síndrome de Down y otras enfermedades congénitas cardiovasculares y/o pulmonares Indicaciones: Aseo nasal con suero fisiológico cada 3 a 4 horas. Aumentar ingesta de líquidos y leche materna. Enseñar al cuidador a cuidar el niño en casa. Enseñar al cuidador los signos de alarma para regresar de inmediato Consulta de seguimiento 2 días después. Bronquiolitis grave: Aseo nasal con suero fisiológico cada 3 a 4 horas. Aumentar ingesta de líquidos y leche materna. Enseñar al cuidador a cuidar el niño en casa. Enseñar al cuidador los signos de alarma para regresar de inmediato Consulta de seguimiento 2 días después. Indicaciones: Hospitalizar o referir URGENTEMENTE según las normas de estabilización y transporte “REFIERA” Administrar oxígeno. Si tolera la vía oral, aumentar ingesta de líquidos y leche materna. Tratamiento: 1. Ambulatorio: Es la forma leve de bronquiolitis Hidratación adecuada Toma de comidas mas pequeñas y mas frecuentes Lavados nasales con solución fisiológica Aspiración de secreciones Terapia respiratoria Evitar irritantes como el humo 2. Hospitalario: En las formas moderadas y graves Medidas de soporte: Alimentacion por sonda nasogastrica Hidratacion intravenosa oxigeno: mantener saturacion por encima de 94 % caliente en lactantes pequeños Fármacos : Broncodilatadores: utilizados en el 80% de los casos. Adrenalina Efecto alfa y beta 2 El efecto alfa reduce el edema y la secrecion mucosa Se puede amd 2.5 ml de adrenalina con 2.5 ml de suero Fisiologico. Corticosteroides: meltilprednisolona, dexametasona 0.6 mg/ kg Corticoides nebulizados budesinida, fluticasona ANTIBIOTICOS El pronóstico es excelente. La mayoría de los niños se recuperan en 3-5 días sin secuelas, aunque las sibilancias y la tos pueden continuar durante 2-4 semanas. La mortalidad es < 0,1% cuando la atenc ión médica es adecuada. Se sospecha una mayor incidencia de asma en niños que han presentado bronquiolitis en etapas te mpranas de la infancia, pero la asociación es controvertida y la incidencia parece disminuir a medid a que los niños crecen.
