Código:F-03 Versión: 01 REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS Vigente desde: 2012.05.29 Página 1 de 1 CIUDAD Y FECHA: PROYECTO: LUGAR EN DONDE SE OBSERVÓ LA SITUACIÓN: SE REPORTA A : _______________________________________________ CARGO: ______________________________________________________ SITUACIÓN OBSERVADA* CASI-ACCIDENTE CONDICIÓN INSEGURA ACTO INSEGURO DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN Describa detalladamente la situación observada, indicando si la persona involucrada es un empleado, un contratista o un visitante. Además los beneficios o las consecuencias que se pueden presentar debido a la situación observada. ACCIONES REALIZADAS O SUGERIDAS Defina qué acciones que realizó o se deben realizar para corregir o ratificar la situación observada. REPORTADO POR NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA *Aplica para situaciones que puedan poner en peligro la seguridad integral del trabajador, daños a la propiedad y el medio ambiente
