LOGO SIG-GS-FOR-095 FORMATO DE REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS Fecha de vigencia: 11/05/2022 SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Página: 1 de 1 Revisión: 00 DATOS GENERALES Se reporta a: Fecha: DD/MM/AAAA Cargo: Área: Lugar de la condición o acto inseguro: SITUACIÓN OBSERVADA CONDICIÓN INSEGURA ACTO INSEGURO Son factores del ambiente de trabajo que pueda generar un incidente o accidente de trabajo. Es todo acción incorrecta del trabajador que pueda generar un incidente o accidente de trabajo. Equipos en mal estado Pisos en mal estado Gases, polvos, humos y/o vapores. Señalización inadecuada y/o insuficiente Áreas no delimitadas o aseguradas. Orden y limpieza nula o deficiente. Almacenamiento incorrecto Niveles de ruido excesivo Iluminación o ventalilación inadecuada No usar el Equipo de Protección Personal Operar sin autorización Operar a velocidad pasada del límite Usar Equipo defectuoso Trabajar bajo efecto de sustancias psicoactivas Ignorar condiciones de peligro Usar Equipo o herramienta incorrecta Adoptar posición incorrecta Mantenimiento a equipo no bloqueado o en movimiento Herramientas en mal estado o defectuosas Crear distracciones en el sitio de trabajo Otro: Colocarse debajo de cargas suspendidas Otro: Otros: DESCRIPCIÓN (Describa detalladamente la situación observada) Describa detalladamente la situación observada, incluya nombres, fechas, horas exactas o aproximadas. MEDIDAS DE INTERVENCIÓN SUGERIDAS (Defina que medidas de intervención sugiere para corregir la situación observada) REPORTADO POR ENCARGADO DE SST Nombres y apellidos: Nombres y apellidos: Firma: Firma:
