Trauma de tórax A L E JANDRA G R ACI BEL G A RCÍ A E DUA R DO JOS É P ON CE M U R I L LO N E L SON JOS UÉ HE R NÁ NDEZ R A S COF F Son una causa importante de mortalidad y muchos de estos pacientes mueren después de haber llegado al hospital. Menos del 10% de los traumatismos de tórax cerrados y entre 15 y 30% de los traumatismos penetrantes requieren toracotomía o toracoscopía. A menudo producen hipoxia, hipercapnia y acidosis. Se debe evaluar la permeabilidad de la vía aérea y e intercambio de aire escuchando el paso de aire a través de la nariz, boca y en campos pulmonares. Revisión Primaria Traumatismos torácicos importantes se relacionan a lesión de laringe y aunque la clínica puede ser sutil, es una lesión que compromete la vida de forma inmediata Traumatismos cerrados de tórax superior pueden provocar un defecto palpable en región articular esternoclavicular con luxación posterior de la cabeza clavicular. Dicha obstrucción se identifica al escuchar estridor o un cambio marcado en la voz. De la respiración, los signos importantes aunque a menudo muy sutiles, incluyen: Hipercapnia Cambio en modalidad respiratoria Cianosis (tardío) La perdida de sonidos respiratorios en Hemitórax durante una intubación Lesiones torácicas graves que comprometen la respiración y que deben ser tratadas durante la revisión primaria son: •Neumotórax a tensión •Neumotórax abierto •Tórax inestable y contusión pulmonar •Hemotórax masivo •Taponamiento Cardiaco 1. Neumotórax a tensión Ocurre cuando hay una perdida de aire con un mecanismo de válvula unidireccional ya sea del pulmón o del tórax. El mecanismo valvular hace que el aire entre en la cavidad torácica sin tener vía de escape, lo que produce el colapso del pulmón. Luego el mediastino desplaza hacia el lado opuesto reduciendo el retorno venoso. Causas de neumotórax a tensión La causa mas común es producida por la ventilación mecánica con presión positiva en pacientes con lesión de la pleura visceral. Otras causas puede ser el intento fallido de inserción de un catéter venosos en vena subclavia o yugular interna o falta de sellado de una lesión del parénquima pulmonar. También en fracturas de la columna dorsal con gran desplazamiento. Síntomas y signos Dolor torácico Cianosis (tardía). Falta de aire Distensión de venas del cuello Dificultad respiratoria Elevación de hemitórax sin movimiento Resp. Taquicardia Ausencia de ruidos respiratorio s Hipotensión Desviación traqueal contrario a la lesión Manejo agudo Requiere una descompresión inmediata y se trata inicialmente insertando de forma rápida una aguja gruesa en el 2do espacio intercostal, en LMC de Hemitórax afectado. Si esta maniobra es efectiva, lo convertimos en un neumotórax simple. El tratamiento definitivo es colocación de tubo torácico en 5to espacio intercostal a nivel de la tetilla, justo enfrente de la LMA Neumotórax abierto También conocido como herida succionante de tórax. Es producida por un defecto grande de la pared torácica, donde se pierde el equilibrio entre la presión atmosférica y la intratorácica. El aire tiende a seguir el camino de menor resistencia, si el defecto es 2/3 del diámetro de la tráquea. Manejo agudo Cerrar rápidamente el defecto con apósitos oclusivos estériles o un plástico estéril. Fijar con cinta adhesiva solo de tres lados para que permita un mecanismo de escape Tórax inestable Ocurre cuando un segmento de la pared del tórax pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica. Resulta del trauma relacionado con múltiples fracturas costales (2 o mas). Una lesión importante genera dolor severo y restricción del movimiento sumado a la lesión subyacente pulmonar, son la principal causa de hipoxia. Al inicio puede no ser evidente por la inmovilidad del tórax. A la palpación encontramos un movimiento asimétrico y descoordinado. Crepitaciones de las fracturas costales o cartílago Manejo agudo El tratamiento inicial incluye: ventilación adecuada administración de oxígeno humidificado reanimación con líquidos. El tratamiento definitivo incluye: Asegurar adecuada oxigenación Administrar cuidadosamente los líquidos Subministrar analgesia Hemotórax masivo Se produce por acumulación rápida de mas de 1500ml de sangre o de 1/3 o mas de la volemia del paciente en la cavidad torácica. La causa mas frecuente son heridas penetrantes con lesión de vasos sistémicos o hiliares, pero también puede ser por un trauma cerrado debe sospecharse cuando se asocia al estado de shock mas la ausencia de ruidos respiratorios y percusión mate en hemitorax El tratamiento inicial consiste en la restitución del volumen sanguíneo y, simultáneamente, la descompresión de la cavidad torácica. se utilizara una infusión rápida de cristaloides y en cuanto sea posible una transfusión La cantidad de sangre que sale a traves del tubo torácico para descompresión torácica, se puede recolectar y en caso de ser igual o mayor a 1500 ml de sangre, aumenta la posibilidad de una toracotomia temprana. También en casos de sangrado que persiste de 2 a 4 horas, 200 ml por hora Taponamiento cardiaco La causa mas frecuente es por una lesión penetrante. Pero también las lesiones cerradas pueden producirlo puede desarrollarse de forma lenta o rápida Triada de beck: Ruidos cardiacos apagados Hipotensión Elevación de la presión venosa (ingurgitación yugular) En una sala de urgencias ruidosa, es difícil evaluar los ruidos cardiacos y las venas del cuello distendidas pueden estar ausentes por hipovolemia. El signo de kussmaul que es el aumento de la presión venosa durante la inspiración, es una verdadera alteración de la presión venosa asociado a taponamiento cardiaco. La actividad eléctrica sin pulso sugiere taponamiento cardiaco, pero puede tener otras causas. Pacientes hemodinámicamente inestables con trauma cerrado o penetrante, se debe buscar liquido en el saco pericárdico por medio del FAST. A pesar de la fuerte sospecha de taponamiento cardiaco, la administración de líquidos debe ir dirigida a aumentar la presión venosa central y mejorar el gasto cardiaco de manera transitoria Manejo agudo Se puede realizar una pericardiocentesis por vía subxifoidea como tratamiento temporal, utilizando un catéter de plástico o uno flexible con la técnica de seldinger Lesiones Potencialmente Mortales Revisión Secundaria Neumotórax simple Hemotórax Contusión pulmonar Lesión del árbol traqueobronquial Lesión cardiaca cerrada Ruptura aórtica traumática Lesión traumática del diafragma Lesión esofágica contusa Neumotórax Simple El neumotórax se produce por la entrada de aire al espacio virtual que existe entre la pleura visceral y la parietal. Abierto Trauma Contuso laceración pulmonar El mejor tratamiento para un Neumotórax es la colocación de un tubo torácico a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal justo delante de la línea axilar media. Una radiografía de tórax en espiración y de pie puede ayudar en el diagnóstico. Hemotórax Causas Laceración Pulmonar La ruptura de un vaso intercostal o de la arteria mamaria interna Un Hemotórax agudo en cantidad suficiente como para poder ser visto en una placa de tórax se trata mediante la colocación de un tubo torácico de grueso calibre (36 o 40 French). Si se obtienen > 1500 ml de sangre a través del tubo torácico, si drena más de 200 ml/h durante 2 a 4 horas, o si es necesaria la transfusión de sangre, se debe considerar la posibilidad de una exploración quirúrgica. Contusión Pulmonar La contusión pulmonar puede producirse sin fracturas costales o tórax inestable, Sin embargo, la contusión pulmonar en adultos se asocia con frecuencia a fracturas costales y es la lesión torácica potencialmente mortal más frecuente. La monitorización con oxímetro de pulso la determinación de gases arteriales la monitorización electrocardiográfica y un equipo de ventilación apropiado son necesarios para un tratamiento óptimo. Lesiones del Árbol Traqueobronquial Ante la sospecha de una lesión del árbol traqueobronquial, se necesita una consulta quirúrgica inmediata. Frecuentemente, estos pacientes se presentan con hemoptisis, con enfisema subcutáneo o con un neumotórax a tensión. Una expansión incompleta del pulmón después de la colocación de un tubo de tórax sugiere una lesión del árbol traqueobronquial El diagnóstico de estas lesiones se confirma con una broncoscopio. La intubación selectiva del bronquio principal del lado opuesto a la lesión puede ser necesaria de manera temporal para proveer de una adecuada oxigenación. Lesión Cardiaca Cerrada La ruptura de una cámara cardiaca se manifiesta con los signos típicos del taponamiento cardiaco contusión del músculo miocárdico El uso temprano del FAST puede facilitar el diagnóstico. ruptura de una cavidad cardiaca El diagnóstico de certeza de una contusión miocárdica solo se establece mediante la inspección directa del miocardio lesionado. disección y/o trombosis de arterias coronarias Las secuelas clínicas más importantes de una contusión miocárdica son hipotensión, arritmias (alteraciones del ritmo cardiaco) y/o alteraciones en la motilidad de la pared cardiaca en la ecocardiografía bidimensional. Ruptura Traumática de la Aorta Los pacientes con ruptura aórtica que potencialmente pueden salvarse son los que sufren una laceración incompleta cerca del ligamento arterioso de la aorta. La continuidad se mantiene por una adventicia intacta o un hematoma contenido en el mediastino TAC AngioTac o Aortografia la característica común en todos los sobrevivientes es que tienen un hematoma contenido. Los signos radiológicos concomitantes que suelen indicar la posibilidad de una lesión vascular grave en el tórax son: Ensanchamiento del mediastino Obliteración del botón aórtico Desviación de la tráquea hacia la derecha Depresión del bronquio principal izquierdo Elevación del bronquio principal derecho Obliteración del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta Desviación del esófago hacia la derecha Ensanchamiento de la línea paratraqueal Presencia de una sombra pleural apical Hemotórax izquierdo Fracturas de la primera o segunda costilla, o de la escápula Ruptura Traumática del Diafragma La ruptura traumática del diafragma es diagnosticada con mayor frecuencia en el lado izquierdo, probablemente porque el hígado oblitera el defecto o protege el lado derecho del diafragma. El trauma cerrado produce grandes desgarros radiales que llevan a la herniación, mientras que el trauma penetrante produce pequeñas perforaciones que pueden tardar algún tiempo, a veces años, para desarrollar una hernia diafragmática. Si se sospecha una laceración del diafragma izquierdo, hay que colocar una sonda nasogástrica. Ruptura Esofágica Las lesiones del esófago son más comunes en el trauma penetrante. El cuadro clínico del paciente con ruptura esofágica contusa es idéntico al de la ruptura esofágica postemética. esofagoscopia El tratamiento consiste en el drenaje amplio del espacio pleural y del mediastino, con reparación directa de la lesión a través de una toracotomía Algunas manifestaciones clínicas del trauma torácico son indicativas de un alto riesgo de lesiones asociadas: Enfisema Subcutáneo Lesiones por Aplastamientos Fracturas de costillas, escapula y esternón Manejo del Trauma Torácico Toracocentesis con Aguja Este procedimiento es adecuado para los pacientes en estado critico con rápido deterioro, que tienen un neumotórax a tensión y en quienes no es posible colocar un tubo torácico. Toracocentesis con Aguja • Identifique el segundo espacio intercostal, en la línea medio clavicular, del lado del neumotórax a tensión. • Realice antisepsia de la región. • Tomando el catéter plástico con aguja (5 cm de longitud) con el tapón en el ex- tremo distal, insértelo en la piel y diríjalo justo sobre el borde superior de la costilla, en el espacio intercostal. • Punce la pleura parietal. • Retire el tapón del catéter y escuche la salida repentina de aire cuando la aguja entra en la pleura parietal. Complicaciones Hematoma local Neumotórax Laceración de pulmón Inserción de Tubo de Tórax • Determine el sitio de inserción, a nivel del pezón (quinto espacio intercostal, justo por delante de la línea medio axilar, sobre el lado afectado). • Realizar la asepsia del tórax en el sitio predeterminado. • Anestesie localmente la piel y el periostio de la costilla. • Haga una incisión transversal (horizontal) de 2 a 3 cm en el sitio predeterminado. Inserción de Tubo de Tórax • Perfore la pleura parietal con la punta de una pinza y explore con un dedo enguantado a través de la incisión, para evitar la lesión de otros órganos y deshacer adherencias, coágulos . • Coloque una pinza en el extremo proximal del tubo de tórax e introduzca la longitud deseada de este dentro del espacio pleural. • Observe si el tubo de tórax se empaña con la espiración o si escucha movimiento aéreo. • Conecte el extremo del tubo de tórax a una trampa de agua. Complicaciones Laceración o perforación de órganos intratorácicos o abdominales Convertir un neumotórax en un hemoneumotórax Empiema torácico Neumotórax persistente Lesión del nervio, de la arteria o de la vena intercostal Enfisema subcutáneo Pericardiocentesis • Utilice una aguja calibre 16 o 18, de 6 pulga- das (15 cm) de longitud o mayor, conectada a una jeringa vacía de 35 ml con una llave de tres vías. • Punce la piel en un ángulo de 45o 1a2 cm por debajo del borde izquierdo de la unión condroxifoidea. • Avance la aguja en dirección cefálica y diríjase hacia la punta de la escápula izquierda. • Cuando la punta de la aguja entre en el saco pericárdico lleno de sangre, aspire tanta sangre no coagulada como sea posible. Complicaciones Laceración del epicardio / miocardio ventricular Laceración de arteria o vena coronaria Fibrilación ventricular Nuevo hemopericardio Neumotórax secundario mediastinitis o peritonitis subsiguiente Toracotomía de Reanimación 1. Son candidatos para una toracotomía de reanimación inmediata: -Los pacientes con lesiones penetrantes de tórax que llegan con AEP. -Se debe continuar con la restitución del volumen intravascular, siendo esenciales la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica. 2. No son candidatos para una toracotomía de reanimación: Los pacientes que sufren lesiones por trauma cerrado y que llegan con AEP Toracotomía de Reanimación Las maniobras terapéuticas que pueden llevarse a cabo de forma efectiva cuando realizamos una toracotomía de resucitación son: • Evacuación de sangre del pericardio, causante del taponamiento • Control directo de una hemorragia exanguinante intratorácica • Masaje cardiaco abierto • Clampeo de la aorta descendente. Identificación Radiológica de Lesiones Torácicas Siete guías anatómicas específicas para revisar una serie de radiografías de tórax: • Tráquea y Bronquios • Espacio Pleural y Parénquima Pulmonar • Mediastino • Diafragma • Tórax óseo • Tejidos blandos • Tubos y vías Ensanchamiento del mediastino Niveles hidroaéreos SNG Neumotórax
