TRAUMATISMO TORÁCICO

TRAUMATISMO TORÁCICO
Las lesiones torácicas corresponden del
20 al 25% de todas las muertes por
traumatismo, y las complicaciones del
traumatismo torácico contribuyen a
otro 25% de todas las muertes.
Criterios generales para extracción del
tubo de tórax:
 ausencia de fuga de aire
 drenaje líquido inferior a 100ml
en un periodo de 24 hrs.
Toracotomía
El traumatismo sobre la pared torácica
es la lesión más frecuente tras un
traumatismo torácico no penetrante.
Fisiopatología
Comprende 3 factores:
* Hipoxia
* Hipercapnia
* Acidosis
Penetrante
Trauma de tórax
Cerrado (contuso)
Evaluación inicial
- A*, B, C,
- TA
- Pulso
- Venas del cuello
- Exploración física
- Rx simple de Tórax. Útil para
identificar neumotórax,
hemotórax, neumomediastino
fracturas, etc.
- Otras técnicas Dx: ecografía,
esofagoscopía, broncoscopía,
angiografía.
Tubo de toracostomía
Es la intervención más frecuente para
el tx del traumatismo torácico.
El punto de entrada es en el 5to ó 6to
espacio intercostal en la línea medio
axilar. Debe introducirse el dedo índice
en el espacio pleural antes de insertar
el tubo para asegurarse de que esta en
cavidad pleural. Hay que fijar el tubo en
pared torácica y conectarlo a un
sistema de recogida por aspiración.
Esta indicada en:
 paro cardiaca
 hemotórax masivo (>1500ml de
sangre por el tubo de tórax de
inmediato ó > 200 a 300 ml/hr
tras el vínculo inicial)
 lesiones penetrantes en pared
anterior de tórax con
taponamiento cardiaco
 heridas abiertas en la jaula
torácica
 lesiones vasculares torácicas
mayores en presencia de
inestabilidad hemodinámica
 lesiones traqueo bronquiales
mayores
 pruebas de perforación
esofágica
Lesiones que requieren manejo
inmediato
NEUMOTÓRAX
Se produce cuando hay aire en espacio
pleural aumentando la presión
intrapleural negativa normal.
Hallazgos clínicos:
- disminución de sonidos
respiratorios
- hiperresonancia a la percusión
- menor expansión de pulmón
afectado a la inspiración
Neumotórax a tensión
Es cuando la cavidad pleural acumula
aire pero no sale de ella.
Afecta a pacientes con lesión del
parénquima pulmonar con ventilación
con presión positiva.
Se caracteriza por:
- colapso pulmonar completo
- desviación traqueal
- desplazamiento mediastínico
con disminución del retorno
venoso al corazón
- hipotensión
- dificultad respiratoria
Cuadro clínico:
- disnea
- taquipnea
- hipotensión
- diaforesis
- dilatación de las venas del
cuello
Dx: Clínico, no es necesaria la RX
Tx: descompresión inmediata
seguida de toracotomía de tubo,
reexpansión del pulmón y
reaproximación de superficies
pleurales.
* Evaluación broncoscópica si no
hay fuga aérea masiva.
Neumotórax abierto
Herida torácica con aspiración.
Paso del aire desde el exterior hacia el
interior de la cavidad pleural que
produce un colapso pulmonar debido a
un equilibrio rápido entre la presión
intratorácica y la presión atmosférica.
Hay desviación mediastinal,
cortocircuito AV, y reducción del
retorno venoso.
Cuadro clínico:
- hipoxia
- hipercapnia
- hipotensión
- insuficiencia respiratoria y
circulatoria
Tx: apósito oclusivo, sonda torácica,
intubación.
HEMOTÓRAX
Sangre acumulada en cavidad pleural
tras una lesión.
Los sx dependen de la cantidad de
sangre acumulada en el espacio pleural.
Hay aumento de presión intratorácica,
desviación de mediastino, disminución
de retorno venoso, hipovolemia, shock.
El hemotórax masivo puede ser debido
a una lesión vascular pulmonar mayor o
lesiones arteriales graves.
El espacio pleural puede acumular
hasta 3lts de sangre.
Dx:
- Exploración física: sonidos
respiratorios de menor
intensidad en el lado de la
lesión
- Rx de tórax: en posición de pie
puede revelar una acumulación
de sangre superior a 200ml.
Tx:
- Sonda. En el 85% de los casos la
hemorragia se detiene
conforme se reexpende el
pulmón debido a la baja presión
de la presión sistémica.
- Toracotomía urgente
- Toracotomía tardía * para
limpieza de cavidad por
formación de coágulos
TAPONAMIENTO CARDIACO
Lesiones cardiacas penetrantes
Px con lesiones en una zona delimitada
por la línea medio clavicular a ambos
lados, una línea a la altura de las
clavículas por arriba y una línea ala
altura del reborde costal por abajo
pueden tener una lesión cardiaca hasta
no demostrar lo contrario.
Dx:
- sospecha* Signos clásicos de
taponamiento: Triada de
Becker: tonos cardiacos
amortiguados, dilatación de las
venas del cuello* (más útil) e
hipotensión.
- Ecocardiografía. Hay volumen
anormal de líquido pericárdico,
ventana pericárdica subxifoidea.
Tx: En pacientes hemodinamicamente
inestables se les debe de realizar una
toracotomía de emergencia.
En px estables se hace una radiografía
de tórax y ecocardiograma.
Complicaciones más frecuentes:
* Insuficiencia valvular
* Defectos septales
TÓRAX INESTABLE
Tórax flotante (volet costal)
Se produce en presencia de 2 ó más
fracturas en 3 ó más costillas
consecutivas que producen
inestabilidad de pared torácica.
Hay disminución de capacidad vital.
Se caracteriza por movimiento
paradójico de la pared torácica *
Este movimiento afecta el trabajo
respiratorio por lo que la consecuencia
más importante del tórax inestable es
la insuficiencia respiratoria*
La lesión extratorácica acompañante
más frecuente es el traumatismo
craneal cerrado*
Tx:
-
fisioterapia
analgesia (px sin signos de
dificultad respiratoria)
intubación y ventilación
mecánica; esto si hay ins.
Respiratoria. Mediciones de
CVF, volumen corriente y fuerza
inspiratoria son útiles para
deducir que px necesitan
soporte ventilatorio.
Nunca se ponen fajas o vendas para
fijación.
CONTUSIÓN PULMONAR
Hemorragia y edema en el parénquima
pulmonar sin disrupción del
parénquima.
Es mas frecuente tras traumatismo
cerrado.
La fisiopatología consiste en una
reducción distensibilidad pulmonar y el
desarrollo del equilibrio ventilación –
perfusión que produce hipoxemia y
aumenta el trabajo respiratorio.
Dx: PaO2 baja y Rx de tórax donde se
observa un infiltrado bien definido bajo
la zona de contusión en la pared
torácica.
Tx:
- fisioterapia
- soporte ventilatorio
- estabilidad
- corregir la anemia y
coagulopatía con concentrados
de eritrocitos y hemoderivados.
Complicación más frecuente:
neumonía, sobre todo en ancianidad.
RUPTURA TRAQUEBRONQUIAL
Son infrecuentes. La mayoría de estos
px fallece en el lugar del accidente o
traslado por mala ventilación.
Cuadro clínico:
- neumotórax
- fuga de aire
- enfisema subcutáneo
- hemoptisis
- neumomediastino
- dificultad respiratoria
Si existe alguno de estos signos se debe
realizar broncoscopía antes de la
intubación.
Lesiones menores de Vía respiratoria
sup. Tras traumatismo cerrado se trata
mediante intubación endotraqueal más
allá de la lesión. Si es imposible se hace
traqueotomía.
Suele haber microatelectasias.
Las lesiones extensas se tratan
mediante reparación 1aria después de
intubar.
CONTUSIÓN CARDIACA
Lesiones cardiacas no penetrantes.
Comprende un amplio espectro de
lesiones desde la contusión de la pared
del corazón hasta la rotura de una
válvula ó cavidad del corazón.
Se asocia a fracturas de esternón.
Con más frecuencia se afecta el
ventrículo derecho, debido a su
proximidad con el esternón.
Las contusiones miocárdicas pequeñas
pueden producir anomalías en el
movimiento de la pared torácica y
pueden provocar arritmias.
No existen hallazgos clásicos
indicativos de contusión cardiaca y no
existe acuerdo respecto a los criterios
diagnósticos.
Dx. Electrocardiograma y enzimas
LESIÓN ESOFÁGICA
Poco frecuentes. Son varias a
traumatismo penetrante y pueden
localizarse en cualquier zona.
Hay que sospechar lesión esofágica tras
un traumatismo no penetrante en el px
con derrame pleural sin fractura costal,
dolor desproporcionado, enfisema SC
etc.
Problema más importante:
mediastinitis*
Dx. Esofagografía y esofagoscopía.
Tx: conservador, múltiples opciones
(desbridamiento temprano, reparación
primaria y drenaje dx en primeras 24
hr.. después de 24 hrs se considera
contaminación mediastínica y se trata
por esofagostomía cervical)
LESIÓN DIAFRAGMÁTICA
Causadas con frecuencia por heridas
penetrantes. Los px sufren lesiones en
el 4to espacio intercostal
El dx es difícil, las opciones son TC con
contraste, lavado peritoneal en px con
heridas punzo cortantes en epigastrio,
toracoscopía en px con hemotórax etc.
En px con estabilidad hemodinámica se
realiza Rx de tórax y abdomen.
Se sospecha Dx por dificultad
respiratoria tras un golpe en abdomen.
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA
Causa de muerte en choque frontal.
Las zonas más frecuentes de ruptura
son: la aorta descendente distal a la
arteria subclavia izq. y la aorta
ascendente proximal a la arteria
inanimada.
Es 100% mortal si no se diagnostica a
tiempo.
Dx.
- Ensanchamiento mediastínico
- Angiografía por TC helicoidal
TX. Cx inmediata