Traumatissmo de Tórax en el deporte

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Muchos hechos son los que han provocado que haya aumentado
la frecuencia traumatismos torácicos, tales como: el aumento del número de personas que practican deporte, especialmente los violentos,
o el aumento de la población...
Tales traumatismos pueden afectar tanto a la pared torácica como
a su contenido.
El 85% de las lesiones de tórax provocadas por traumatismos pueden ser tratadas con procedimientos simples (observación, control del
dolor...), y el 15% las lesiones, son consideradas como importantes,
son tratadas con cirugía.
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Existen diferentes clasificaciones, por ejemplo, entre otros criterios:
Según la gravedad de la lesión
a) Graves
b) Relativamente graves
c) Leves
Según mecanismo de producción
a) Por contusión
(impacto directo)
b) Por compresión
Según etiología
a) Lesiones por sobrecarga
b) Traumatismo cerrado
(sin solución de continuidad)
c) Traumatismos abiertos
(con solución de continuidad)
Además existen escalas específicas de las lesiones de cada órgano torácico afectado. Esta escala fue diseñada por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, la cual permite clasificar las
lesiones según la gravedad , y graduarlas para el uso de los scores. De
esta forma podemos establecer el pronóstico del paciente y establecer el manejo terapéutico adecuado.
Revisión primaria y reanimación en lesiones traumáticas torácicas
graves:
1. Obstrucción de la vía aérea:
Sus causas más comunes son:ç
-
Desplazamiento de la lengua.
Presencia de cuerpos extraños (sangre, vómitos…)
Edema de glotis.
Lesión de laringe.
En un paciente inconsciente la lengua la puede desplazarse contra
la pared faríngea posterior y obstruir así la vía aérea, en tal caso, se
pueden poner en práctica 2 maniobras que la desobstruyan:
1. Levantamiento de la barbilla: el paciente debe estar en decúbito supino, se colocan los dedos bajo el maxilar inferior, y con el
pulgar de la misma mano se
aprieta el labio inferior para
abrirle la boca. A continuación, se levanta suavemente
el maxilar y llevamos la barbilla hacia adelante.
Es apropiada para pacientes
con traumatismo , ya que no
produce hiperextensión, ni
riesgo de agravamiento de
fractura vertebral.
2. Deslizamiento del maxilar:
se trata de aferrar los ángulos del malar inferior, con una mano de cada lado, y desplazar la
mandíbula hacia delante. En caso de que los labios estén cerrados se retrae el inferior con los pulgares. Si es necesario poner en
práctica la respiración boca a boca, el reanimador cierra la nariz
de la víctima, y si además añadimos una mascarilla lograremos
una ventilación adecuada.
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Cuando nos encontremos ante un deportista con un traumatismo
torácico, debemos evaluar 3 áreas en la primera revisión:
1º. Por un lado se debe comprobar que las vías respiratorias no estén
obstruidas y que el intercambio gaseoso ocurre correctamente, escuchando el movimiento del aire por la nariz y la boca del paciente.
Por otro lado, se debe observar si existen retracciones musculares intercostales o supraventriculares (asociadas con obstrucción
de las vías aéreas). Y por último, observar si existe la presencia de
cuerpos extraños en la orofaringe, y en tal caso retirarlo.
2º. Evaluar la calidad de la respiración mediante la auscultación y la
observación.
3º. Analizar el estado de la circulación sistémica mediante el pulso, la
presión sanguínea, la circulación periférica, el color, la temperatura de la piel y el grado de distensión de las venas del cuello.
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Entre los métodos mecánicos para abrir la boca y mantener desobstruidas las vías respiratorias tenemos:
-
Vía orofaríngea (tubo de Guedel)
Si la abertura del tórax es igual a 2/3 del diámetro de la tráquea, el
aire entra y sale en cada ciclo respiratorio. El aire tiende a seguir el
camino de la herida torácica la ventilación puede verse gravemente
afectada. También se ve perturbada la circulación venosa por el movimiento pendular del mediastino con la ventilación.
Tratamiento:
-
-
Inicial: cerrar inmediatamente la herida con un vendaje oclusivo
estéril grande para superponerlo por sus bordes y fijarlo por tres
lados. Así lo que crearemos es una especie de válvula que se cierra durante la inspiración y se abre en la espiración. En los siguientes minutos se coloca un tubo de drenaje torácico a nivel del 5º
espacio intercostal, sobre la línea medioaxilar.
Definitivo: a menudo es el cierre quirúrgico de la herida.
4. Hemitórax masivo
-
Tubo endocraneal
Para mantener la ventilación basta
con utilizar una de las dos maniobras
para desobstruir la vía aérea y aplicar
la ventilación manual con la mascarilla y aportar oxigeno, y en el momento
en que dispongamos de personal cualificado se procederá a la intubación
oral o nasal.
La lesión se produce cuando existe una pérdida de 2.000 a 4.000
ml de sangre hacia la cavidad torácica. Normalmente se produce por
una herida penetrante que genera la rotura de vasos sanguíneos o pulmonares , aunque también lo puede producir un traumatismo cerrado.
En el hemitórax afectado denota ruidos respiratorios disminuidos
por la ocupación del espacio pleural y sonido apagado a la percusión.
Tratamiento:
-
2. Neumotórax a tensión
Cuando se produce un traumatismo penetrante, se genera una fuga de
aire desde el pulmón o la pared torácica que forma una válvula de una
sola dirección. Al descender la presión intratorácica durante la inspiración entra aire en el espacio pleural; pero durante la espiración las
valvas de la válvula se cierran y el aire no pude salir, determinando el
colapso del pulmón afectado y el desplazamiento mediastínico y de la
tráquea hacia el lado sano. Esto dificulta el retorno venoso al corazón
e interfieren con la ventilación de ambos pulmones.
El neumotórax a tensión puede surgir de forma espontánea por la
rotura de un alveolo n un traumatismo torácico cerrado, caracterizándose por presentar: una desviación de la tráquea, progresiva dificultad
respiratoria, ausencia unilateral de ruidos respiratorios, distensión de
las venas del cuello y cianosis.
Los casos leves pueden presentar únicamente: disnea y disminución de los ruidos respiratorios.
Tratamiento:
-
Inicial: inserción inmediata de una sonda gruesa, o un catéter de
venopunción ancho en el 2º espacio intercostal, en la línea medioclavicular del hemitórax correspondiente.
Definitivo: requiere la inserción de un tubo torácico en el 5º espacio intercostal, en la línea medioclavicular, oxigenoterapia, analgesia y fisioterapia respiratoria.
3. Neumotórax abierto
Las lesiones penetrantes del tórax pueden permanecer abiertas
y ocasionar un neumotórax produciéndose una igualación inmediata
entre la presión intratorácica y atmosférica.
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Inicial: control del estado hemodinámico estableciendo vías periféricas de gran calibre y la infusión de cristaloides. Tras establecer
el tipo sanguíneo y cruzar de 6 a 8 unidades de sangre, insertar un
tubo torácico en el 5º espacio intercostal en la línea medioaxilar y
dirigirlo hacia el canal torácico superior. En caso de que el paciente inestabiliza durante el procedimiento ahy que clampar el tubo
ya que es posible que el hemitórax estuviera taponando el vaso de
donde procede la hemorragia. Normalmente se necesita de una
toracotomía de urgencia.
5. Volet costal
Ocurre cuando dos o más costillas se fracturan en más de un
punto cada una, produciendo una gravedad especial puesto que el
segmento de pared afectado pierde su fijación con respecto al resto
de la pared torácica produciendo la “respiración paradójica”. Dentro
de la cavidad torácica se produce una presión negativa durante la
inspiración deprimiéndose así la pared torácica, mientras que en el
pulmón contralateral durante al insuflarse, el mediastino se desplaza
hacia el lado afectado. Durante la espiración se produce el fenómeno
contrario. La consecuencia es que el pulmón afectado no ventila bien
alterándose así la intensidad variable de la oxigenación. El movimiento
mediastínico dificulta el retorno venoso al corazón, impidiendo el bombeo correcto, y generando una insuficiencia respiratoria y cardiaca
severa que puede llegar a comprometer la vida de la víctima.
Por lo general la lesión puede ser advertida con el examen visual
del paciente inconsciente, pero no siempre de inmediato, debido a la
rigidez de la pared torácica por el dolor. El intercambio gaseoso es
reducido y el movimiento del tórax es asimétrico y sin coordinación.
Para su diagnóstico nos puede ayudar la palpación de un movimiento
respiratorio anómalo, o crepitaciones de costilla o cartílagos, que se
confirmará con una radiografía.
Tratamiento:
Consiste en ventilación, administración de oxigeno, y otras medidas.
-
Definitivo: es la estabilización, que se lleva a cabo lo antes posible,
mediante la intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Con
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analgésicos conseguiremos controlar el dolor, e incluso podríamos conseguir una expansión adecuada sin recurrir a una intubación prolongada.
De todas formas un indicador de estabilización interna es obtener
un ritmo respiratorio de más de 40 por minuto o hipoxemia arterial
con una PaO2 de menos de 60 mmHg.
En determinados casos se indica la fijación quirúrgica.
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La causa principal es la laceración del tejido pulmonar, vasos intercostales o arteria mamaria interna, entre otras, como consecuencia
de un traumatismo abierto o cerrado. En la gran mayoría de los casos
la hemorragia que se produce es limitada y no requiere intervención.
Tratamiento
6. Taponamiento cardíaco
Es consecuencia de una herida penetrante, pero también puede
serlo de un trauma cerrado, y es producido por una inundación de sangre en el pericardio que procede del corazón o de grandes vasos. Un
derrame de escasas proporciones es suficiente para reducir el gasto
cardiaco y obstaculizar el retorno venoso.
La tríada de Beck es el cuadro clásico de taponamiento cardiaco,
con un aumento de la presión venosa, reducción de la presión arterial
y sonidos cardiacos amortiguados.
El diagnóstico diferencial entre hemorragia grave y taponamiento
cardiaco en un paciente en estado de shock sin importantes trastornos
de la ventilación tras un traumatismo torácico, se realiza insertando un
catéter venoso central que permita medir la presión venosa central.
Si el paciente presenta una herida penetrante entre los espacios
intercostales izquierdos del 2º al 7º, especialmente a lo largo de el borde lateral externo, podemos sospechar de la presencia de un taponamiento cardiaco.
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Tanto el traumatismo abierto como el cerrado se puede acompañar neumotórax simple a causa del impacto o la fractura de las costillas. La presencia de aire en el espacio pleural determina el colapso
del tejido pulmonar, que a su vez compromete la oxigenación y la ventilación. En presencia de un neumotórax, la percusión del tórax produce
una hiperresonancia. Los ruidos respiratorios están disminuidos o ausentes. El diagnóstico se confirma mediante una radiografía de tórax.
Tratamiento
El tratamiento de todo neumotórax asociado a otras lesiones es la
inserción de un tubo torácico en el 5º espacio intercostal, línea medio
axilar. Un neumotórax de menos del 10 al 15% puede recibir un tratamiento conservador, si se mantiene bajo observación.
Un hemotórax lo bastante extenso como para aparecer en una radiografía requiere tratamiento con un tubo torácico de gran calibre.
Con ello se consigue evacuar el espacio pleural y reducir el riesgo de
hemotórax coagulado, que puede producir restricción pulmonar y requerir más adelante decortización. La inserción del tubo permite además establecer un control de la pérdida sanguínea. Un drenaje inicial
de 1000ml, de más de 200 ml/hr durante 4horas o una pérdida total de
1500 indican la necesidad de una toracotomía abierta urgente.
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Las fracturas constituyen la lesión más corriente de la pared torácica. El dolor que produce el movimiento de la caja torácica a menudo
provoca una inmovilización que impide la correcta ventilación.
− Las fracturas de la primera o segunda costilla suelen asociase con
lesiones importantes de cabeza, cuello, médula espinal, pulmones
o grandes vasos. La mortalidad puede llegar a ser del 50% por las
lesiones asociadas.
− Entre la quinta y novena costilla se concentran la mayor parte de
los traumatismos cerrados, muy la compresión anteroposterior de
la caja torácica produce una curvatura hacia fuera de las costillas
con fractura en la línea media.
La fuerza directa aplicada sobre las costillas tiende a fracturar al
hueso, empujando los extremos hacia el interior del tórax, con probabilidades de lesión intratorácica. Los pacientes con fractura de costillas presentan dolor localizado, sensibilidad a la palpación y crepitación. Una deformidad visible o palpable sugiere la presencia de una
fractura.
Es preciso realizar una radiografía no sólo para confirmar el diagnóstico, sino para descartar otras lesiones intratorácicas. La fractura
del cartílago anterior o unión costocondral tiene las mismas implicaciones que las fracturas costales, pero no es posible de visualizar en
la radiografía de tórax.
Tratamiento
Neumotórax
Las fracturas simples requieren tratamiento conservador, con alivio de los síntomas
mediante el uso de analgésicos
orales o bloque nervioso intercostal y fisioterapia respiratoria.
El dolor experimentado permite
observar el progreso de la curación y será el elemento que dicte
el momento de la recuperación y
el de volver a practicar deportes
de contacto. Tras una fractura
simple de costilla, el plazo de recuperación y reanudación de las
actividades pueden durar entre 2 y 4 semanas.
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La fractura del esternón es infrecuente en el deportista y se asocia
generalmente a traumatismos de gran intensidad. Generalmente afec-
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tan al cuerpo esternal y xifoides. La sintomatología se caracteriza por
dolor selectivo sobre la zona de fractura, crepitación ósea y frecuentemente se produce acabalgamiento de los extremos fracturados lo
que ocasiona un resalte subcutáneo. Puede acompañarse de lesiones
miocárdicas u otras lesiones mediastínicas. La valoración diagnóstica de esta lesión requiere la práctica de un electrocardiograma y
analítica con CK-MB así como eventualmente ecocardio en el intento
de descartar lesión cardíaca asociada. El diagnóstico de la fractura
esternal se confirma con la radiografía lateral de tórax. El tratamiento
estará en función del tipo de fractura. Las fracturas no desplazables
se manejan con tratamiento conservador mientras que las fracturas
desplazables requieren tratamiento quirúrgico para su reducción y fijación de la misma.
El traumatismo torácico, con o sin fracturas, abierto o cerrado,
suele ser muy doloroso por lo que eventualmente ocasiona una postura antiálgica, así como la inmovilización del tórax, dando lugar todo
ello a hipoventilacion y acúmulo de secreciones en el árbol bronquial
con el consiguiente riesgo de atelectasias y neumonías.
Tratamiento
Es conservador y debe ir encaminado a evitar estas actitudes
(buena analgesia y fisioterapia respiratoria precoz). La única diferencia entre la evolución de la contusión torácica y las fracturas costales
es la duración de los síntomas:
•
•
Contusión: suele resolverse entre 15-20 días
Fracturas: se resuelven en aproximadamente 45 días
En cualquier caso, el deportista deberá poder volver a realizar sus
entrenamientos a las 2 ó 3 semanas.
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Se produce en traumatismos cerrados durante la práctica de determinados deportes como el submarinismo, etc. Los barotraumas son
lesiones del parénquima que tienen lugar por fenómenos de compresión-descompresión bruscos.
Cuando la deformación del tórax se produce con gran rapidez recuperando la pared torácica su normalidad de manera súbita, se produce un fenómeno de descompresión en el interior del tórax que da
lugar a estallidos de las vísceras incluidas en su interior. Los órganos
más afectados son los pulmones, produciendo desgarros pulmonares
con el consiguiente neumotórax y posibles fenómenos hemorrágicos.
Los barotraumas abdominales pueden producir roturas diafragmáticas con herniación de vísceras abdominales al tórax. SI se produce
estallido cardiaco o de alguno de los grandes vasos mediastínicos
el desenlace generalmente es fatal. En la arteria aorta este tipo de
traumatismos puede ser causa de lesiones aneurismáticas que si no
son diagnosticadas y tratadas precozmente pueden acabar en rotura
y muerte.
Tratamiento
Conservador:
•
•
Aporte de oxígeno
En ocasiones, requiere intubación y ventilación mecánica,
analgesia y restricción del soporte hídrico.
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Pezón del corredor
El roce de la camiseta del corredor puede
ser causa de irritación, dolor y hemorragia del
pezón tanto en hombres como en mujeres. Para
protección puede colocarse una pieza de tejido
sobre los pezones o recubrirlos con vaselina.
Es recomendable el uso de camisetas de seda
o material sintético en lugar de camisetas en T.
Dolor mamario en el jogging
Las mamas de la mujer saltan cuando corre,
con la consiguiente contusión del tejido mamario y la aparición de dolor. Cuando no se lleva sostén, las mamas pueden golpear contra la pared torácica con una fuerza de más de 9.68Kg.
EL golpeteo y las equimosis son problemas, en
particular en las mujeres con mamas voluminosas antes de los periodos menstruales, durante el embarazo, en las mujeres con mamas
fibroquísticas y en las que corren sin sostén
o usan un sostén que no proporciona un buen
apoyo.
El sostén deportivo puede ayudar a prevenir la caída prematura de las amas al reducir la
sobrecarga en los ligamentos de Cooper, que
sostienen las mamas a la pared torácica.
Rotura del pectoral mayor
Este potente músculo se origina en la parte interna de la clavícula
esternón, las 6 primeras costillas y las aponeurosis del músculo oblicuo externo. El tendón de este músculo se inserta de forma torsionada
en el húmero, y las porciones clavicular y esternal superior se insertan
en la parte distal del húmero, mientras que la porción esternal superior
y abdominal cruzan sobre la parte superior para insertarse más arriba
del húmero. El pectoral mayor realiza la aducción, flexión y rotación
interna del hombro.
Tratamiento
En relación a lo comentado anteriormente, requiere una detección precoz para llevarlo a cabo o de lo contrario el desenlace será
la muerte.
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Es la lesión pulmonar más frecuente. Según el grado de extensión
produciría mayor o menor insuficiencia respiratoria. El mecanismo de
lesión es generalmente el barotrauma, y la alteración que se produce
es la ocupación del intersticio y el espacio aéreo por líquido procedente del espacio vascular, provocando alteraciones en el intercambio gaseoso. El diagnóstico una vez más es por sospecha clínica y se
confirma por la radiografía de tórax.
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La rotura de este músculo obedece a la tensión excesiva sobre el
mismo. Suele ocurrir en el levantador de grandes pesas, en el lanzador
o en el deportista que se ejercita con una barra de pesas. No es raro
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que un campeón de levantamiento de pesas haya sufrido muchos de
estos desgarros musculares.
Localización del desgarro
• En el interior del propio músculo
• En la unión músculotendinosa
• Ser una avulsión del tendón del musculo
Síntomas de la lesión tendinosa
• Resalte o chasquido
• Dolor agudo y súbito en la región superior del tórax o brazo
• Equimosis y tumefacción
• Debilidad de aducción, flexión y rotación interna del brazo y del
vientre del músculo pectoral mayor (esto produce un abombamiento en el tórax al realizar la aducción contra resistencia)
Al llegar al desgarro, la unión músculo-tendinosa puede aparecer
reflejada como una continuidad intacta, sino se produce la rotura de
la cubierta aponeurótica (a pesar de que en su interior se haya producido efectivamente dicha rotura).
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La Rx de tórax suele mostrar la ausencia de la sombra del pectoral
mayor.
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Este tipo de lesiones no suele producirse por este mecanismo,
sin embargo, los huesos que más se suelen afectar son las dos
primeras costillas debido a las potentes inserciones musculares
que se fijan en ellas. El diagnóstico se realiza por la sospecha
clínica, exploración y finalmente se confirma con la radiografía
de tórax.
Por la relación anatómica con plexos vasculares y nerviosos, es
importante descartar la afectación de los mismos con la exploración
o si es necesario con pruebas complementarias como el eco-doppler,
arteriografía o electromiografía.
Tratamiento
Conservador; analgesia y reposo, ya que la consolidación de estas
fracturas se produce espontáneamente.
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