UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA, S.C. Access Provided by: Diagnóstico y tratamiento en medicina de urgencias, 7e Capítulo 24: Traumatismo torácico Jonathan Jones, MD; Seth Stearley, MD (1) NOTA 1Este capítulo es una revisión del capítulo 22 de la 6ª edición, escrito por Seth Stearley, MD y L. Richard Boggs, MD. INTRODUCCIÓN Hasta la mitad de todos los pacientes traumatizados sufren cierto grado de lesión en el tórax. De 20 a 25% de todas las muertes por traumatismo se pueden atribuir directamente a traumatismo torácico. Este tipo de traumatismo es el factor contribuyente en otro 25% de muertes por traumatismo. MANEJO INMEDIATO DE LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES ESTABLEZCA ABC Es necesario obtener el control de ABC como se describe en los capítulos 8 y capítulo 10. Existen consideraciones específicas en la valoración de ABC en el paciente con traumatismo cerrado o penetrante de tórax. La vía respiratoria puede tener una obstrucción a cualquier nivel, desde la faringe hasta la tráquea. Las anormalidades respiratorias pueden ser el producto de uno o más de los siguientes mecanismos: 1) alteraciones en la pared o musculatura torácicas; p. ej., secundarias a dolor o debido a que el movimiento de la pared torácica no está coordinado; 2) alteraciones en el intercambio gaseoso, secundarias a atelectasia, contusión o rotura de las vías respiratorias, y 3) alteraciones del CNS secundarias a fármacos o traumatismo craneoencefálico. La hipoxia es la característica más importante del traumatismo torácico. Las primeras intervenciones deberían tratar de garantizar que se proporcione una cantidad adecuada de oxígeno a las porciones del pulmón que tengan capacidad de lograr la ventilación y perfusión normales. Las anormalidades en la circulación pueden ser producto de la pérdida de sangre, rotura vascular o disfunción miocárdica; dado que es más frecuente que la pérdida de sangre provoque choque, el primer paso debe ser asegurar la reanimación adecuada con líquidos. CONTROL DEL DOLOR El dolor puede afectar la expansión de la pared torácica e impedir la oxigenación, es posible aliviarlo con dosis pequeñas frecuentes de un narcótico; p. ej., 2-8 mg de morfina o 50-100 μg de fentanilo, cada 30 minutos, según sea necesario, y debe reevaluar constantemente el nivel de dolor para asegurarse de que la analgesia sea adecuada. LESIONES TORÁCICAS QUE REPRESENTAN UNA AMENAZA POTENCIAL INMEDIATA PARA LA VIDA, IDENTIFICADAS EN LA EXPLORACIÓN PRIMARIA Es necesario considerar la posibilidad de que haya diversas entidades en el paciente con traumatismo torácico, ya que éstas pueden causar grave hipoxia, choque o ambos. Los diagnósticos se obtienen con métodos clínicos y necesitan resolverse sin esperar a ninguna prueba diagnóstica, de manera que cualquier paciente cuyos síntomas incluyan cualquiera de estas entidades debe recibir tratamiento como se describe a continuación y ser ingresado al hospital para atención subsiguiente. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN El neumotórax a tensión se desarrolla cuando ocurre una fuga de aire en una válvula unidireccional, ya sea del pulmón o de la pared torácica. El aire ingresa al espacio pleural pero no puede escapar, lo cual conduce a un aumento en la presión intrapleural, colapso del pulmón y desviación de los contenidos del mediastino al lado opuesto. El neumotórax a tensión puede ocurrir como resultado de lesión torácica contusa, pero también puede ser Downloaded 2021­7­28 12:22 A Your IP is 189.235.217.8 secundario ventilación por presiónJonathan positiva, en ocasiones una pequeña que1 / 16 Page Capítulo 24:a Traumatismo torácico, Jones, MD; Seth Stearley,herida MD (1)penetrante puede causar un efecto similar al de una válvula permiteMcGraw el ingreso delAll aire al espacio pleuralTerms durante inspiración, salida durante la espiración, el colapso pulmonar conduce a cortocircuito ©2021 Hill. Rights Reserved. of la Use • Privacy pero Policysin• Notice • Accessibility intrapulmonar derecha a izquierda e hipoxia como resultado. Además, el aumento en la presión intratorácica y en la presión sobre la vena cava puede reducir el retorno venoso al corazón y conducir a una disminución en el gasto cardiaco y choque. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA, S.C. Access Provided by: El neumotórax a tensión se desarrolla cuando ocurre una fuga de aire en una válvula unidireccional, ya sea del pulmón o de la pared torácica. El aire ingresa al espacio pleural pero no puede escapar, lo cual conduce a un aumento en la presión intrapleural, colapso del pulmón y desviación de los contenidos del mediastino al lado opuesto. El neumotórax a tensión puede ocurrir como resultado de lesión torácica contusa, pero también puede ser secundario a ventilación por presión positiva, en ocasiones una pequeña herida penetrante puede causar un efecto similar al de una válvula que permite el ingreso del aire al espacio pleural durante la inspiración, pero sin salida durante la espiración, el colapso pulmonar conduce a cortocircuito intrapulmonar derecha a izquierda e hipoxia como resultado. Además, el aumento en la presión intratorácica y en la presión sobre la vena cava puede reducir el retorno venoso al corazón y conducir a una disminución en el gasto cardiaco y choque. Diagnóstico El neumotórax se caracteriza por dificultad respiratoria, taquipnea e hipoxia, habrá hiperresonancia a la percusión y disminución o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado. Con el neumotórax a tensión, la tráquea se desviará del lado afectado, y es posible que las venas del cuello se distiendan, pero esto puede estar ausente si el paciente está hipovolémico. El diagnóstico es clínico; los pacientes con neumotórax a tensión necesitan tratamiento inmediato y no debe esperarse a las radiografías. La figura 24-1 muestra la radiografía de tórax (CXR) de un paciente cuyo examen físico arrojó datos que deberían haber conducido al médico a realizar una descompresión con aguja, en lugar de una radiografía (no fue un error de los autores). Para los pacientes estables en quienes se sospecha neumotórax, el diagnóstico se confirma con CXR (figura 24-2), además, la ecografía se está volviendo rápidamente una alternativa para las radiografías, debido a la rápida identificación del neumotórax. Los informes en cuanto a detección de neumotórax indican una sensibilidad de 86-98% para la ecografía, en comparación con el 28-75% para las radiografías de tórax en posición supina, lo cual hace que la ecografía sea una alternativa potencialmente atractiva. Figura 24-1. Una radiografía de tórax solicitada de manera errónea que demuestra neumotórax a tensión. Los signos clínicos por sí solos deben ser suficientes para diagnosticar el padecimiento y evitar la demora potencialmente mortal que implica la obtención de la radiografía. Figura 24-2. La CXR demuestra un neumotórax derecho grande con ampliación y profundización del ángulo costofrénico, que se conoce también como signo del surco profundo. En ocasiones, este signo es la única indicación radiográfica de neumotórax en un paciente supino. Downloaded 2021­7­28 12:22 A Your IP is 189.235.217.8 Capítulo 24: Traumatismo torácico, Jonathan Jones, MD; Seth Stearley, MD (1) ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Page 2 / 16 Figura 24-2. UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA, S.C. Access Provided by: La CXR demuestra un neumotórax derecho grande con ampliación y profundización del ángulo costofrénico, que se conoce también como signo del surco profundo. En ocasiones, este signo es la única indicación radiográfica de neumotórax en un paciente supino. Tratamiento El tratamiento para un neumotórax a tensión es la inmediata toracostomía con sonda (capítulo 6). Si no se tiene disponible de inmediato una sonda pleural, la toracostomía con una aguja de calibre grande (16 o menos) en el segundo espacio intercostal en la línea clavicular media convertirá el neumotórax a tensión en neumotórax simple, hasta que se pueda colocar la sonda; en este caso, la aguja debe dejarse hasta que se pueda colocar una sonda pleural definitiva. Abrir un poco más la herida con el dedo enguantado o con una pinza puede aliviar un neumotórax a tensión asociado con una herida penetrante. En pacientes con un neumotórax simple secundario a traumatismo, la indicación tradicional ha sido drenar por medio de toracostomía con sonda e internar al paciente para observación; sin embargo, se ha mostrado que aquellos individuos con neumotórax pequeño, detectado por medio de CT, parecen tener bajo riesgo de complicaciones y quizá no requieran drenaje, además se ha mostrado que las observaciones en serie o la aspiración simple son seguras en pacientes que presentan síntomas de manera posterior o que tienen neumotórax pequeño simple. Di Bartolomeo S, Sanson G, Nardi G, Scian F, Michelutto V, Lattuada L: A population-based study on pneumothorax in severely traumatized patients. J Trauma 2001;51(4):677–682 [PubMed: PMID: 11586158] . Miller A: Management of pneumothorax. Practitioner. 2002;246(1631):108, 111–112 [PubMed: PMID: 11852618] (Review). Wilkerson R G, Stone M: Sensitivity of bedside ultrasound and supine anteroposterior chest radiographs for the identification of pneumothorax after blunt trauma. Acad Emerg Med 2010;17(1):11–17 [PubMed: PMID: 20078434] . NEUMOTÓRAX ABIERTO (HERIDA TORÁCICA TRAUMATOPNEICA) Las heridas penetrantes grandes en el tórax producen un neumotórax inmediato. Ocurre un equilibrio entre la presión intratorácica y atmosférica y, por ende, no se puede generar presión intratorácica negativa; de este modo, se altera la ventilación efectiva, dado que el aire entra por la pared torácica, en lugar de hacerlo dentro del pulmón, lo cual produce hipoxia grave. El diagnóstico es obvio y debe instituirse de inmediato un tratamiento. Tratamiento El manejo del neumotórax abierto debe comenzar con la valoración de las ABC del paciente. Todos los pacientes con neumotórax deben colocarse en 100% de oxígeno, por medio deAmascarilla con bolsa reservorio, debe colocarse un apósito oclusivo sobre la herida, inmediatamente después de Downloaded 2021­7­28 12:22 Your IP is 189.235.217.8 Page en 3 / tres 16 Capítulo 24: Traumatismo torácico, Jonathan Jones, MD;elSeth Stearley, MD para (1) cubrir los bordes de la herida, debe fijarse con esparadrapo colocar la sonda pleural, y el apósito oclusivo debe tener tamaño suficiente ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility de sus lados, para permitir que el aire salga de la cavidad pleural pero no que ingrese de nuevo. El tratamiento definitivo implica la colocación de una sonda pleural y el cierre de la herida. por ende, no se puede generar presión intratorácica negativa; de este modo, se altera la ventilación efectiva, dado que el aire entra por la pared UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA, S.C. torácica, en lugar de hacerlo dentro del pulmón, lo cual produce hipoxia grave. El diagnóstico es obvio y debe instituirse de inmediato un tratamiento. Access Provided by: Tratamiento El manejo del neumotórax abierto debe comenzar con la valoración de las ABC del paciente. Todos los pacientes con neumotórax deben colocarse en 100% de oxígeno, por medio de mascarilla con bolsa reservorio, debe colocarse un apósito oclusivo sobre la herida, inmediatamente después de colocar la sonda pleural, y el apósito oclusivo debe tener el tamaño suficiente para cubrir los bordes de la herida, debe fijarse con esparadrapo en tres de sus lados, para permitir que el aire salga de la cavidad pleural pero no que ingrese de nuevo. El tratamiento definitivo implica la colocación de una sonda pleural y el cierre de la herida. HEMOTÓRAX MASIVO La lesión de la pared del tórax, de los grandes vasos o del pulmón, puede causar hemorragia intrapleural o hemotórax. Por definición, se considera que un hemotórax masivo es la acumulación rápida de una cantidad mayor a 1 000-1 500 ml de sangre, o de un tercio o más del volumen de sangre del paciente, dentro de la cavidad torácica. Es más común que un hemotórax masivo sea secundario a una lesión penetrante que causa la rotura de los vasos sanguíneos pulmonares o sistémicos. En el hemotórax asociado con el daño a uno de los grandes vasos, 50% de los pacientes mueren de inmediato, 25% viven 5-10 minutos y 25% viven 30 minutos o más. La insuficiencia respiratoria depende de cuánta sangre se pierde, ya que en las lesiones masivas, el pulmón afectado se colapsa, lo cual produce un cortocircuito de derecha a izquierda. La pérdida de sangre también conduce a un compromiso circulatorio. Diagnóstico Se presentarán dificultad respiratoria, taquipnea y un grado variable de hipoxia, se escuchará matidez a la percusión y disminución de los ruidos respiratorios en el lado afectado. Dependiendo del grado de pérdida de sangre, pueden presentarse hipotensión y aplanamiento de las venas del cuello; la presión diferencial será estrecha. Los hemotórax pequeños pueden ser difíciles de detectar en pacientes supinos; el diagnóstico se confirma por medio de CXR (figura 24-3). En general, los hemotórax pequeños (<350 ml) sólo se ven como un pequeño derrame durante una radiografía de pie, los derrames moderados (350-1500 ml.) se verán como un aumento difuso en opacidad en el lado afectado, y los grandes derrames (>1 500 ml) tendrán una apariencia de vidrio esmerilado en la placa de tórax tomada en posición supina. Figura 24-3. Paciente con traumatismo contuso que presenta hemotórax izquierdo. Tratamiento Para los pacientes con signos de hemotórax masivo, es necesario realizar de inmediato una toracostomía con sonda sin esperar a las pruebas diagnósticas. En aquellos con un hemotórax menor es factible confirmar el diagnóstico antes de proceder con el tratamiento. La toracostomía con Downloaded 2021­7­28 12:22 Your IP is de 189.235.217.8 sonda en la que se emplea una oAdos sondas gran calibre, permite la valoración precisa de la pérdida de sangre actual y continua. Debe iniciarse la Page 4 / 16 Capítulo 24: Traumatismo torácico, Jonathan Jones, MD;(>1 Seth Stearley, (1) de sangre de más de 1.0-1.5 litros, o la pérdida continua de autotransfusión en los pacientes con hemorragia grande L). La pérdidaMD inicial sangre de ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility >200 ml/h durante 2-4 horas, requiere cirugía. UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA, S.C. Tratamiento Access Provided by: Para los pacientes con signos de hemotórax masivo, es necesario realizar de inmediato una toracostomía con sonda sin esperar a las pruebas diagnósticas. En aquellos con un hemotórax menor es factible confirmar el diagnóstico antes de proceder con el tratamiento. La toracostomía con sonda en la que se emplea una o dos sondas de gran calibre, permite la valoración precisa de la pérdida de sangre actual y continua. Debe iniciarse la autotransfusión en los pacientes con hemorragia grande (>1 L). La pérdida inicial de sangre de más de 1.0-1.5 litros, o la pérdida continua de sangre de >200 ml/h durante 2-4 horas, requiere cirugía. Mancini M. Hemothorax. Emedicine website. http://emedicine.medscape.com/article/425518-overview. Updated October 23, 2008. Accessed March 26, 2010. Miller LA: Chest wall, lung, and pleural space trauma. Radiol Clin North Am 2006;44(2):213–224, viii [PubMed: PMID: 16500204] (Review). TAPONAMIENTO CARDIACO El taponamiento cardiaco ocurre cuando una lesión arterial, ventricular o auricular causa un derrame de sangre dentro del pericardio. El taponamiento verdadero es poco común y con más frecuencia se asocia con heridas penetrantes, debido a que el pericardio no tiene mucha capacidad de distensión y el taponamiento puede ocurrir incluso con una pequeña cantidad de sangre (200 ml). El aumento en la presión intrapericárdica comprime el corazón y reduce el gasto cardiaco, además disminuye el retorno venoso y el llenado cardiaco, y también puede conducir a una reducción en la perfusión del miocardio. En conjunto, estos factores conducen a una disminución en el gasto cardiaco, de modo que llegan a presentarse hipotensión y choque. Diagnóstico Los signos y síntomas del taponamiento son inespecíficos, pero en general ocurre taquicardia y se estrecha la presión diferencial. En una minoría de pacientes con taponamiento por traumatismo cerrado se presenta la tríada de Beck, que incluye hipotensión, tonos cardiacos amortiguados y distensión de las venas del cuello. Es posible que la distensión de la vena yugular esté ausente debido a la coexistencia de hipovolemia. En la CXR no se encuentran datos específicos que confirmen el diagnóstico, dado que el taponamiento puede ocurrir con un derrame pequeño, es posible que el tamaño del corazón no aumente de manera significativa. En muchas salas de urgencias se lleva a cabo una evaluación enfocada a pie de cama con exámenes ecográficos para traumatismo (FAST) (capítulos 6 y capítulo 25) para identificar con rapidez los derrames pericárdicos en pacientes que han sufrido traumatismos cerrados y penetrantes. Los exámenes FAST permiten la rápida detección de líquido pericárdico, con elevada sensibilidad y especificidad. La pericardiocentesis o toracotomía de urgencia puede salvarle la vida a un paciente inestable con un derrame pericárdico. En pacientes estables, el diagnóstico de derrame pericárdico se puede confirmar con ecocardiograma transtorácico o transesofágico y definir el impacto hemodinámico. Cuando no se dispone de ecografía o de ecocardiografía, la CT es sensible para la detección de líquido pericárdico en los pacientes estables. No obstante, es imposible evaluar la dinámica cardiaca. Tratamiento En el pasado se promovía la pericardiocentesis como modalidad tanto diagnóstica como terapéutica; sin embargo, tiene varias limitaciones. Se ha informado que la pericardiocentesis tiene hasta 80% de falsos negativos y 35% de falsos positivos. En lesiones agudas, una gran parte del pericardio puede tener coágulos y, por ende, no se puede aspirar, incluso con agujas de calibre grande. La pericardiocentesis puede lesionar el corazón u otros órganos y puede causar demoras para obtener una atención definitiva. Con estas advertencias en mente, cuando el paciente está estable, se ha mostrado que la pericardiocentesis guiada por ecografía es segura y confiable, pero en pacientes inestables o en choque grave, con signos y síntomas consistentes con taponamiento cardiaco, la toracotomía inmediata permite el alivio del taponamiento y el control de la lesión al miocardio. Exadaktylos AK, Sclabas G, Schmid SW, Schaller B, Zimmermann H: Do we really need routine computed tomographic scanning in the primary evaluation of blunt chest trauma in patients with “normal” chest radiograph? J Trauma 2001;51(6):1173–1176 [PubMed: PMID: 11740271] . Tsang TS, Oh JK, Seward JB, Tajik AJ: Diagnostic value of echocardiography in cardiac tamponade. Herz 2000;25(8):734–740 [PubMed: PMID: 11200121] . Downloaded 2021­7­28 12:22 A Your IP is 189.235.217.8 Capítulo 24: Traumatismo torácico, Jonathan Jones, MD; Seth Stearley, MD (1) TÓRAX INESTABLE ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Page 5 / 16 El tórax inestable se presenta cuando un segmento del tórax no tiene contigüidad ósea con el resto de la caja torácica. Cuando se genera presión evaluation of blunt chest trauma in patients with “normal” chest radiograph? J Trauma 2001;51(6):1173–1176 [PubMed: PMID: 11740271] . UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA, S.C. Access Provided by: Tsang TS, Oh JK, Seward JB, Tajik AJ: Diagnostic value of echocardiography in cardiac tamponade. Herz 2000;25(8):734–740 [PubMed: PMID: 11200121] . TÓRAX INESTABLE El tórax inestable se presenta cuando un segmento del tórax no tiene contigüidad ósea con el resto de la caja torácica. Cuando se genera presión intratorácica negativa durante la inspiración, el segmento inestable se mueve hacia el interior, con lo cual se reduce el volumen corriente; en general, se requiere de una fuerza contusa significativa; por ejemplo, una colisión vehicular (MVC) o una caída desde una altura considerable. El principal problema es la insuficiencia respiratoria debida a lesión pulmonar subyacente. Diagnóstico Los dos principales síntomas de tórax inestable son dolor y dificultad respiratoria. Se observará taquipnea con respiraciones superficiales secundarias al dolor, es posible que en el paciente consciente no se observen movimientos paradójicos de la pared torácica, debido a la rigidez muscular antiálgica de la pared torácica; a menudo se presentan crepitaciones. Aun con un tórax inestable marcado, es posible que el paciente pueda compensar de inicio la reducción del volumen corriente por medio de la hiperventilación, pero cuando se desarrolla fatiga o lesión pulmonar subyacente, puede sobrevenir la insuficiencia respiratoria franca. Tratamiento El oxígeno complementario es el tratamiento de primera línea, debe instituirse desde el principio un control del dolor a través de morfina o fentanilo por vía intravenosa, a menudo resulta eficaz la analgesia controlada por el paciente (PCA) por una infusión opioide, cuando los pacientes son cooperativos. La infusión epidural de un anestésico local proporciona una analgesia casi completa, lo cual permite que el paciente reanude la inspiración normal y que tosa sin el riesgo de depresión respiratoria. La adición de un analgésico no esteroideo puede dar alivio adecuado, pero no debe administrarse hasta que se hayan excluido otras lesiones. Considere la intubación inicial y la ventilación mecánica en cualquier paciente que presente hipoxia o un aumento significativo en la dificultad para respirar, aproximadamente 50% de los pacientes requerirán intubación inmediata. Las indicaciones para la intubación inicial incluyen hipoxia notable, hipercapnia o respiración inadecuada. Los apoyos externos para la pared torácica (colocación de esparadrapo, bolsas de arena) reducen el dolor asociado con el movimiento del segmento inestable, pero también reducen la capacidad vital y pueden empeorar el funcionamiento respiratorio y, en consecuencia, no están indicados. La fijación quirúrgica sólo debe considerarse en casos donde se ha realizado una toracotomía para otras lesiones. Pettiford BL, Luketich JD, Landreneau RJ: The management of flail chest. Thorac Surg Clin 2007;17(1):25–33 [PubMed: PMID: 17650694] . LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES IDENTIFICADAS EN LA EXPLORACIÓN SECUNDARIA Una valoración secundaria cuidadosa y minuciosa identificará las lesiones múltiples que no son potencialmente mortales, su reconocimiento y tratamiento inmediatos pueden conducir a una reducción general en la morbilidad y mortalidad. CONTUSIÓN PULMONAR Las contusiones pulmonares son lesiones del parénquima pulmonar con hemorragia y edema, pero sin laceración asociada. Son las lesiones intratorácicas más frecuentes en traumatismos torácicos cerrados, ocurren en aproximadamente 30-75% de los pacientes con un importante traumatismo torácico cerrado. Es típico que las contusiones pulmonares ocurran en el sitio del impacto, y con frecuencia se asocian con otras lesiones del tórax, como las fracturas de costillas y el tórax inestable, aunque pueden ocurrir por sí solas. La neumonía es la complicación más común de las contusiones pulmonares, pero su presencia es un factor de riesgo para el desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria aguda y, también, de incapacidad a largo plazo. Los padecimientos médicos asociados, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, aumentan la probabilidad de complicaciones debidas a contusión pulmonar y deberían reducir el umbral para la intubación temprana. Diagnóstico A menudo, la contusión pulmonar es asintomática durante la valoración inicial de un traumatismo. Los mecanismos traumáticos significativos, al igual Downloaded 2021­7­28 A torácicas Your IP isy 189.235.217.8 que la presencia de otras12:22 lesiones extratorácicas, deberían elevar el grado de sospecha acerca de la presencia de una contusión pulmonar; Page 6 / 16 Capítulo 24: Traumatismo torácico, Jonathan Jones, MD; Seth Stearley, MD (1) el signo más importante de este trastorno es la hipoxia. El grado de hipoxemia se correlaciona directamente con la magnitud de la contusión. Las ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility contusiones grandes conducirán a dificultad respiratoria importante; sin embargo, otros hallazgos clínicos que sugieren contusión pulmonar incluyen disnea, hemoptisis, taquicardia y otras evidencias de lesión torácica, como fracturas palpables de costillas, hematomas en la pared torácica, incapacidad a largo plazo. Los padecimientos médicos asociados, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, aumentan la probabilidad de UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA, S.C. complicaciones debidas a contusión pulmonar y deberían reducir el umbral para la intubación temprana. Access Provided by: Diagnóstico A menudo, la contusión pulmonar es asintomática durante la valoración inicial de un traumatismo. Los mecanismos traumáticos significativos, al igual que la presencia de otras lesiones torácicas y extratorácicas, deberían elevar el grado de sospecha acerca de la presencia de una contusión pulmonar; el signo más importante de este trastorno es la hipoxia. El grado de hipoxemia se correlaciona directamente con la magnitud de la contusión. Las contusiones grandes conducirán a dificultad respiratoria importante; sin embargo, otros hallazgos clínicos que sugieren contusión pulmonar incluyen disnea, hemoptisis, taquicardia y otras evidencias de lesión torácica, como fracturas palpables de costillas, hematomas en la pared torácica, disminución en los ruidos respiratorios o crepitaciones durante la auscultación pulmonar. Los datos radiográficos en la CXR pueden ir desde infiltrados intersticiales parciales hasta opacidad lobular completa. Inicialmente, la radiografía de tórax no detectará un número sustancial de contusiones pulmonares, pero como resultado del aumento continuo en la hemorragia y edema, en general la evidencia radiográfica de contusión se vuelve evidente en el curso de seis horas a partir de la lesión. Dado que el tamaño de la contusión puede ayudar a pronosticar el curso clínico para el paciente, la CT de tórax puede dar información útil adicional. Los estudios con animales sugieren que la CT identificará las contusiones en 100% de aquellos individuos con lesión pulmonar inducida de manera experimental; en consecuencia, la CXR debe seguirse de una CT en pacientes en los que la sospecha de lesión es elevada y la identificación de la lesión alterará su manejo. Tratamiento El reconocimiento y tratamiento tempranos de la contusión pulmonar son esenciales para prevenir las complicaciones a largo plazo. Los pilares del tratamiento son las medidas de sostén y consisten de uso cuidadoso de líquidos intravenosos, para mantener la euvolemia en el paciente; oxígeno complementario, fisioterapia torácica y, en casos graves, el uso de ventilación mecánica con presión positiva al final de la espiración. Indicaciones médicas La mayoría de los pacientes con evidencia radiográfica de contusión pulmonar o hallazgos físicos que sugieran estas lesiones deben internarse para monitoreo y sostén respiratorio. Las excepciones incluirían a adultos jóvenes con contusiones menores y sin enfermedad pulmonar subyacente. Klein Y, Cohn SM, Proctor KG: Lung contusion: pathophysiology and management. Curr Opin Anaesthesiol 2002:15(1):65–68 [PubMed: PMID: 17019186] . Miller LA: Chest wall, lung, and pleural space trauma. Radiol Clin North Am 2006;44(2):213–224, viii [PubMed: PMID: 16500204] (Review). Miller PR et al: ARDS after pulmonary contusion: accurate measurement of contusion volume identifies high-risk patients. J Trauma. 2001 Aug;51(2):223–228 [PubMed: PMID: 11493778] . CONTUSIÓN MIOCÁRDICA Se estima que de 15 a 20% de los pacientes que sufren un traumatismo torácico importante tienen cierto grado de compromiso cardiaco. Las contusiones miocárdicas son áreas específicas de hemorragia que típicamente son subendocárdicas, pero que pueden extenderse transmuralmente. El ventrículo derecho es el que sufre daño con más frecuencia debido a su proximidad con el esternón. Es común que las contusiones del miocardio produzcan anormalidades en la contractilidad que puedan conducir a defectos de conducción, arritmias o reducción en gasto cardiaco, lo cual induce un choque cardiogénico. Diagnóstico La presentación clínica de la contusión miocárdica es inespecífica. Es frecuente que los pacientes no presenten síntomas, pero quizá indiquen dolor torácico, cambios sutiles en el ECG o hipotensión secundaria a alteraciones en la motilidad cardiaca. No existen criterios estandarizados específicos para el diagnóstico de contusión miocárdica. Los estudios con pacientes que han sufrido un traumatismo cerrado en los que se ha buscado evidencia de contusión cardiaca han empleado de manera clásica uno o más de los siguientes criterios: 1. ECG. Un ECG normal no excluye la posibilidad de contusión miocárdica, pero es la mejor herramienta de detección. En todos los pacientes con traumatismo torácico12:22 importante debe obtenerse un ECG, en particular si existen lesiones concomitantes, como tórax inestable, fractura de costilla Downloaded 2021­7­28 A Your IP is 189.235.217.8 Page 7 / 16 Capítulo 24: Traumatismo torácico, Jonathan Jones, MD; Sethtraumatizados Stearley, MD (1) o contusión pulmonar. El ECG debe obtenerse en pacientes que indican dolor torácico y que presentan hipotensión inexplicable, al ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility igual que en aquellos con antecedentes de cardiopatía coronaria. El dato más común que se encuentra en el ECG en casos de contusión miocárdica es la taquicardia sinusal (ST) seguida de cambios inespecíficos en ondas ST y T. Es común que también se observe bloqueo completo de la rama La presentación clínica de la contusión miocárdica es inespecífica. Es frecuente que los pacientes no presenten síntomas, pero quizá indiquen dolor UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA, S.C. torácico, cambios sutiles en el ECG o hipotensión secundaria a alteraciones en la motilidad cardiaca. No existen criterios estandarizados específicos Access Provided by: para el diagnóstico de contusión miocárdica. Los estudios con pacientes que han sufrido un traumatismo cerrado en los que se ha buscado evidencia de contusión cardiaca han empleado de manera clásica uno o más de los siguientes criterios: 1. ECG. Un ECG normal no excluye la posibilidad de contusión miocárdica, pero es la mejor herramienta de detección. En todos los pacientes con traumatismo torácico importante debe obtenerse un ECG, en particular si existen lesiones concomitantes, como tórax inestable, fractura de costilla o contusión pulmonar. El ECG debe obtenerse en pacientes traumatizados que indican dolor torácico y que presentan hipotensión inexplicable, al igual que en aquellos con antecedentes de cardiopatía coronaria. El dato más común que se encuentra en el ECG en casos de contusión miocárdica es la taquicardia sinusal (ST) seguida de cambios inespecíficos en ondas ST y T. Es común que también se observe bloqueo completo de la rama derecha; sin embargo, pueden ser evidentes diversas arritmias y alteraciones en la conducción, incluyendo elevación en el segmento ST, fibrilación auricular, aleteo auricular, contracciones ventriculares prematuras, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, bloqueo auriculoventricular y bloqueo completo de la rama derecha. Aunque un ECG normal no puede excluir al 100% la presencia de una contusión miocárdica, la literatura sugiere que muy pocos pacientes con ECG normales desarrollan complicaciones. 2. Marcadores bioquímicos. En la literatura reciente existe gran controversia acerca del valor de obtener las enzimas cardiacas para la valoración del paciente con una contusión miocárdica potencial. La isoenzima MB de la creatincinasa (CK-MB) es inespecífica de la lesión cardiaca en casos de traumatismos y a menudo se eleva en casos de lesión a la musculatura esquelética, diafragma, hígado o intestino. Se ha mostrado que tanto la troponina T como la troponina I son muy específicas de la lesión cardiaca en traumatismos, pero tienen una sensibilidad deficiente. No se ha demostrado que las enzimas cardiacas pronostiquen el desarrollo de complicaciones o la necesidad de internamiento. 3. Ecocardiografía. La ecocardiografía transtorácica o transesofágica deben emplearse como herramientas de detección de la contusión miocárdica, es mejor emplearlas en la valoración de pacientes con hipotensión inexplicable o anormalidades persistentes en ECG, para excluir otras lesiones cardiacas potenciales como el taponamiento pericárdico y la rotura ventricular. Aunque ambos estudios identificarán las anormalidades en contractilidad que son consistentes con la contusión miocárdica, no se ha mostrado que pronostiquen o prevengan las complicaciones clínicas. Tratamiento No existe un tratamiento particular para la contusión del miocardio, aparte del tratamiento de las complicaciones potenciales a medida que surgen; sin embargo, es necesario vigilar en todo momento a los pacientes. Las arritmias deben tratarse según se ha indicado en capítulos previos, la administración de antiarrítmicos profilácticos no tienen ningún beneficio. Los pacientes que desarrollan de manera subsiguiente un infarto al miocardio deben recibir el tratamiento necesario para éste, pero no deben emplearse trombolíticos en pacientes traumatizados. Indicaciones médicas Los pacientes estables asintomáticos con ECG normal y sin evidencia de otras lesiones torácicas, pueden darse de alta de manera segura del área de urgencias. Los pacientes ancianos o los individuos con antecedentes de cardiopatías coronarias, importante traumatismo torácico cerrado, cambios en ECG o hipotensión deben internarse para monitoreo. El-Chami MF, Nicholson W, Helmy T: Blunt cardiac trauma. J Emerg Med 2008;35(2):127–133 [PubMed: PMID: 16568196] . HERNIA DIAFRAGMÁTICA Se han informado hernias diafragmáticas en 1-5% de los pacientes que sufren un traumatismo cerrado de tórax o abdomen. Son resultado ya sea de la rotura directa del diafragma o de fuerte presión intraabdominal o intratorácica aplicada al diafragma que produce su rotura. El lado derecho sufre un daño hasta tres veces menor que el izquierdo porque está relativamente bien protegido por el hígado. Hasta 50% de estas lesiones no se detectan durante la valoración inicial de un traumatismo y su presentación demorada quizá no sea significativa en términos clínicos hasta que la formación de una hernia con los contenidos abdominales que cruzan el diafragma provoca obstrucción, hernia irreducible, estrangulación, perforación o, incluso, la muerte. Una vez ocurrida la rotura del diafragma, no sanará de manera espontánea, lo cual permite la formación de una hernia con los contenidos abdominales dentro de la cavidad torácica. La presentación demorada de síntomas por la rotura del diafragma debida a un traumatismo contuso se ha informado hasta 50 años después de ocurrir el suceso traumático primario. Diagnóstico Downloaded A Your IPpueden is 189.235.217.8 Los pacientes2021­7­28 con hernias12:22 diafragmáticas ser asintomáticos, en particular durante la fase aguda, o pueden presentar síntomas de obstrucción Page 8 / 16 Capítulo 24: Traumatismo torácico, Jonathan Jones, MD; Seth Stearley, MD (1) intestinal. Es común demorado de síntomas o intestinales inespecíficos, dado que el diagnóstico inicial es difícil de establecer y ©2021 McGraw Hill. el Allinicio Rights Reserved. Terms ofrespiratorios Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility con frecuencia se pasa por alto. la muerte. Una vez ocurrida la rotura del diafragma, no sanará de manera espontánea, lo cual permite la formación de una hernia con los contenidos UNIVERSIDAD S.C. abdominales dentro de la cavidad torácica. La presentación demorada de síntomas por la rotura del diafragma debida a unLATINOAMERICANA, traumatismo contuso se ha informado hasta 50 años después de ocurrir el suceso traumático primario. Access Provided by: Diagnóstico Los pacientes con hernias diafragmáticas pueden ser asintomáticos, en particular durante la fase aguda, o pueden presentar síntomas de obstrucción intestinal. Es común el inicio demorado de síntomas respiratorios o intestinales inespecíficos, dado que el diagnóstico inicial es difícil de establecer y con frecuencia se pasa por alto. 1. CXR. La radiografía de tórax es una herramienta valiosa de detección de la rotura del diafragma por un traumatismo cerrado. En hasta 50% de los casos agudos, la radiografía se interpreta como normal, pero será anormal en casi el 100% de los individuos que han presentado síntomas posteriores. Los datos en una CXR de pie que indican rotura del diafragma incluyen elevación o irregularidad del borde diafragmático, engrosamiento pleural unilateral, hernia obvia de los contenidos abdominales dentro de la cavidad torácica y presencia de una sonda nasogástrica dentro del tórax (figura 24-4). 2. C T . Es frecuente que se utilicen tomografías durante la etapa preoperatoria en pacientes hemodinámicamente estables, pero ha tenido resultados menos que satisfactorios para informar lesiones diafragmáticas aisladas. Es frecuente que las lesiones del lado derecho no se detecten debido a que el contorno del diafragma es difícil de distinguir del contorno del hígado. Figura 24-4. Mujer adulta con traumatismo cerrado toracoabdominal por choque vehicular. La CXR demuestra la sonda nasogástrica en el tórax, que es indicativa de rotura del hemidiafragma izquierdo. Tratamiento La reducción quirúrgica de la hernia y la reparación del diafragma son obligatorias en todos los pacientes con rotura diafragmática. Debe tenerse cuidado en evitar una lesión abdominal cuando se coloca una sonda pleural en pacientes que presentan hemotórax o neumotórax concomitante. Nursal TZ et al: Traumatic diaphragmatic hernias: a report of 26 cases. Hernia 2001;5(1):25–29 [PubMed: PMID: 11387719] . Singh S et al: Diaphragmatic rupture presenting 50 years after the traumatic event. J Trauma 2000;49(1):156–159 [PubMed: PMID: 10912874] . Downloaded 2021­7­28 12:22 A Your IP is 189.235.217.8 Capítulo 24:ESOFÁGICA Traumatismo torácico, Jonathan Jones, MD; Seth Stearley, MD (1) ROTURA ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Page 9 / 16 La rotura o perforación esofágica es una lesión poco frecuente que ocurre de manera secundaria a traumatismo cerrado. Los mecanismos de la lesión son poco claros, pero la mayoría ocurren durante colisiones a gran velocidad entre vehículos automotores y se asocian típicamente con otras lesiones [PubMed: PMID: 11387719] . UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA, S.C. Access Provided by: Singh S et al: Diaphragmatic rupture presenting 50 years after the traumatic event. J Trauma 2000;49(1):156–159 [PubMed: PMID: 10912874] . ROTURA ESOFÁGICA La rotura o perforación esofágica es una lesión poco frecuente que ocurre de manera secundaria a traumatismo cerrado. Los mecanismos de la lesión son poco claros, pero la mayoría ocurren durante colisiones a gran velocidad entre vehículos automotores y se asocian típicamente con otras lesiones torácicas graves, aunque su ocurrencia es rara, los informes indican que la mortalidad es mayor al 20% debido a las complicaciones resultantes de mediastinitis, que incluye pericarditis, neumonitis, empiema e incluso erosión de la aorta. Diagnóstico Las lesiones esofágicas son difíciles de diagnosticar. A menudo los signos y síntomas son inespecíficos y se enmascaran por otras lesiones graves. Siempre debe sospecharse en el paciente con evidencia de lesión grave en las áreas del cuello, tórax, espalda o abdomen; quizá los pacientes indiquen dolor de garganta, disfagia, odinofagia, ronquera, sensación de asfixia, dolor torácico, hematemesis, disnea o dolor constante en el cuello, a pesar de tratamiento e inmovilización apropiados. Durante la exploración física se detectan enrojecimiento e inflamación del cuello, taquicardia inexplicable, enfisema subcutáneo del cuello o tórax, y contenidos sanguinolentos en la sonda nasogástrica. Los signos radiológicos en la CXR que sugieren lesión esofágica incluyen neumomediastino, ensanchamiento del mediastino y efusión pleural izquierda. Es probable que las mejores herramientas diagnósticas disponibles para la detección de la perforación esofágica sean la gastrografina, seguida de esofagograma y esofagoscopia; sin embargo, es posible que se requiera cirugía exploratoria detallada para el diagnóstico definitivo. Tratamiento El tratamiento de las perforaciones esofágicas depende de la localización y grado de la lesión. El manejo no quirúrgico, con drenaje, antibióticos y medidas nutricionales de sostén pueden ser apropiados para determinadas lesiones, pero la mayoría requieren una atención quirúrgica para prevenir la propagación generalizada de infección a las cavidades del mediastino y la pleura. Monzon JR, Ryan B: Thoracic esophageal perforation secondary to blunt trauma. J Trauma 2000;49(6):1129–1131 [PubMed: PMID: 11843720] . ROTURA AÓRTICA La rotura traumática de la aorta (TAI) es una causa común de muerte en traumatismos cerrados. Es típico que la lesión ocurra como consecuencia de fuerzas de cizallamiento provocadas por una desaceleración repentina y es más común que afecten al segmento descendente de la aorta justo después del origen de la arteria subclavia izquierda. Más del 80% de los pacientes mueren en el sitio del accidente, en tanto que otro 10-20% de los individuos con rotura de la aorta morirán en el curso de la primera hora. El diagnóstico y tratamiento inmediatos son esenciales para limitar la mortalidad asociada con estas lesiones. Diagnóstico Debe considerarse la posibilidad de lesión de la aorta en todos los pacientes implicados en accidentes con desaceleración rápida, como las colisiones vehiculares a velocidades mayores de 48 km/h. (30 millas/hora) o por caída de alturas mayores a 3 m (10 pies). Los signos y síntomas clínicos que sugieren una lesión aórtica incluyen dolor torácico, dolor de espalda, disnea, ronquera, soplo intraescapular y dolor en las extremidades provocado por isquemia; quizá el paciente presente hipertensión, hipotensión o muestre signos de seudocoartación, con hipertensión en las extremidades superiores y presión arterial mínima y déficit de pulso en las extremidades inferiores. Un 30% de los pacientes con lesión aórtica traumática no tienen signos externos de traumatismo en el tórax, y otros factores del paciente que pueden aumentar el grado de sospecha de TAI incluyen edad >50 años, ausencia de cinturón de seguridad, pasajero que salió expulsado del vehículo o transeúnte atropellado por un vehículo automotor. 1. CXR. La CXR es una herramienta de detección para la lesión de la aorta por traumatismo cerrado y es común que se emplee para determinar la necesidad de estudios adicionales. El ensanchamiento del mediastino mayor a 8 cm es la anormalidad que con más frecuencia se menciona en la CXR y que conduce a exámenes adicionales, mas otros hallazgos que sugieren lesión de la aórtica incluyen un botón aórtico distintivo, depresión del bronquio principal izquierdo, desviación de la tráquea hacia la derecha, desviación de la sonda nasogástrica, ensanchamiento de la banda Downloaded 2021­7­28 A Your IP is 189.235.217.8 paratraqueal derecha12:22 (>5 mm), formación de capuchón apical y obliteración del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta (figura 24-5). A pesar Page 10 / 16 Capítulo 24: Traumatismo torácico, Jonathan Jones, MD; Seth Stearley, MD (1) de su uso como herramienta de detección, las radiografías de tórax son normales en 2-5% de los pacientes con lesiones aórticas. ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility 2. Angiografía. En términos históricos, la angiografía ha sido el criterio de referencia para el diagnóstico de las lesiones de la aorta, pero rara vez se le emplea en la práctica clínica actual, ya que es costosa, consume mucho tiempo, es traumática y requiere una gran carga de colorante. Debido a ausencia de cinturón de seguridad, pasajero que salió expulsado del vehículo o transeúnte atropellado por un vehículo automotor. UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA, S.C. Access Provided 1. CXR. La CXR es una herramienta de detección para la lesión de la aorta por traumatismo cerrado y es común que seby:emplee para determinar la necesidad de estudios adicionales. El ensanchamiento del mediastino mayor a 8 cm es la anormalidad que con más frecuencia se menciona en la CXR y que conduce a exámenes adicionales, mas otros hallazgos que sugieren lesión de la aórtica incluyen un botón aórtico distintivo, depresión del bronquio principal izquierdo, desviación de la tráquea hacia la derecha, desviación de la sonda nasogástrica, ensanchamiento de la banda paratraqueal derecha (>5 mm), formación de capuchón apical y obliteración del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta (figura 24-5). A pesar de su uso como herramienta de detección, las radiografías de tórax son normales en 2-5% de los pacientes con lesiones aórticas. 2. Angiografía. En términos históricos, la angiografía ha sido el criterio de referencia para el diagnóstico de las lesiones de la aorta, pero rara vez se le emplea en la práctica clínica actual, ya que es costosa, consume mucho tiempo, es traumática y requiere una gran carga de colorante. Debido a que es frecuente que los indicadores clínicos de lesión de la aorta por traumatismo cerrado sean inespecíficos, en el pasado se realizaron gran cantidad de aortogramas negativos; sin embargo, durante el último decenio, la CT de tórax se ha utilizado en la valoración de lesiones aórticas, dejando la angiografía para aquellos pacientes con resultados indeterminados en la CT. 3. CT de tórax. La CT es menos costosa que la angiografía y se puede realizar con mayor rapidez, más aún, con los escáneres de última generación y el uso de contrastes intravenosos y protocolos consistentes, la sensibilidad y especificidad para las lesiones aórticas son cercanas al 100%, en particular cuando los criterios para escaneos positivos incluyen al hematoma periaórtico, junto con los signos directos de lesión de la aorta. Figura 24-5. A : CXR de varón adulto con hipotensión, lesionado en accidente vehicular a alta velocidad. Hallazgos: (1) ensanchamiento del mediastino, (2) desviación de la tráquea hacia la derecha, (3) ensanchamiento de la banda paratraqueal derecha, (4) casquete apical izquierdo, (5) empañamiento del botón aórtico, (6) desviación de la sonda nasogástrica hacia la derecha y (7) obliteración de la ventana aortopulmonar. B : La tomografía computarizada del tórax demuestra (1) hematoma periaórtico y (2) una luz aórtica verdadera y falsa; también se observa ensanchamiento de la banda paratraqueal derecha. C : (1) se observa un hematoma periaórtico con (2) un pequeño hemotórax derecho. Tratamiento El tratamiento de la lesión cerrada de la aorta incluye el manejo farmacológico de la presión arterial, en combinación con la reparación quirúrgica o endovascular inmediata. Dyer DS et al: Thoracic aortic injury: How predictive is mechanism and is chest computed tomography a reliable screening tool? A prospective study of 1561 patients. J Trauma 2000;48(4): 673–682 [PubMed: PMID: 10780601] . Nagy K et al: Guidelines for the diagnosis and management of blunt aortic injury: An EAST Practice Management Guidelines Work Group. J Trauma 2000;48(6):1128–1143 Downloaded 2021­7­28 12:22 A Your IP is 189.235.217.8 Page 11 / 16 Capítulo Traumatismo Jonathan Jones, MD; Seth Stearley, MD (1) [PubMed:24: PMID: 10866262] torácico, . ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility O’Conor CE: Diagnosing Traumatic rupture of the thoracic aorta in the emergency department. Emerg Med J2004;21:414–419 [PubMed: PMID: 15208221] . Dyer DS et al: Thoracic aortic injury: How predictive is mechanism and is chest computed tomography a reliable screening tool? A prospective study of UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA, S.C. 1561 patients. J Trauma 2000;48(4): 673–682 Access Provided by: [PubMed: PMID: 10780601] . Nagy K et al: Guidelines for the diagnosis and management of blunt aortic injury: An EAST Practice Management Guidelines Work Group. J Trauma 2000;48(6):1128–1143 [PubMed: PMID: 10866262] . O’Conor CE: Diagnosing Traumatic rupture of the thoracic aorta in the emergency department. Emerg Med J2004;21:414–419 [PubMed: PMID: 15208221] . LESIÓN TRAQUEOBRONQUIAL La lesión de la tráquea o del bronquio como resultado de traumatismo cerrado es relativamente poco común, pero puede ser bastante grave. Cerca del 80% de los pacientes con lesiones traqueobronquiales mueren antes de llegar a un hospital. En general, este tipo de lesiones son resultado de accidentes vehiculares y lesiones por aplastamiento, y las lesiones al bronquio derecho ocurren más comúnmente y de manera típica son más graves, aunque casi 80% ocurren en un área de 2 cm con respecto a la carina. El diagnóstico de lesión traqueobronquial no se detecta en al menos 25% de los pacientes durante la valoración inicial del traumatismo. Diagnóstico Es común que la lesión traqueobronquial no se identifique durante la valoración inicial del traumatismo. Es posible que los pacientes estén cómodos sin oxígeno complementario o quizá presenten dificultades respiratorias agudas. Los signos y síntomas clínicos más comunes que sugieren lesión de la tráquea o bronquios son disnea y enfisema subcutáneo del cuello de la región torácica superior, pero también pueden incluir ronquera, hemoptisis, hipoxia y neumotórax persistente, a pesar de la colocación apropiada de sonda de toracostomía. Los datos de CXR que indican la lesión traqueobronquial incluyen enfisema subcutáneo, neumomediastino, neumotórax y aire peribronquial. Tratamiento Todos los pacientes con dificultad respiratoria y sospecha de lesión traqueobronquial deberían someterse a intubación endotraqueal, de preferencia con broncoscopio, si el tiempo lo permite, pero se desalienta la intubación a ciegas, ya que puede conducir a la rotura completa de pequeñas laceraciones traqueales. Los pacientes estables con sospecha de traumatismo en la tráquea o bronquios deben someterse de inmediato a broncoscopia para valoración y localización definitiva de la lesión, seguido de reparación quirúrgica. Cassada DC et al: Acute injuries of the trachea and major bronchi: importance of early diagnosis. Ann Thorac Surg 2000;69(5):1563–1567 [PubMed: PMID: 10881842] . Kiser AC et al: Blunt trachebronchial injuries: treatment and outcomes. Ann Thoracic Surg 2001;71(6):2059–2065 [PubMed: PMID: 11426809] . OTRAS LESIONES FRACTURAS DE COSTILLAS Las fracturas de costillas son la lesión más común que se sufre en un traumatismo torácico cerrado; en general ocurren como consecuencia de accidentes vehiculares. Las fracturas de la primera costilla a menudo indican traumatismo grave, debido a la fuerza necesaria para producir tal lesión. Las fracturas pueden causar dolor localizado, crepitación, dolor al inspirar y disnea, e incluso pueden causar neumotórax o hemotórax. La mortalidad aumenta con el número de costillas lesionadas. El dolor asociado con las fracturas de costilla puede conducir a hipoventilación, atelectasia, retención de secreciones y, finalmente, neumonía. Diagnóstico La CXR es la herramienta preferida de detección de las fracturas de costilla, aunque hasta el 50% de estas fracturas no se pueden detectar por ese medio. A menudo, la CT diagnosticará las fracturas ocultas. No es necesario obtener planos específicos de las costillas porque en general no son útiles en el manejo de los pacientes Downloaded 2021­7­28 12:22con A dichas Your IPfracturas. is 189.235.217.8 Page 12 / 16 Capítulo 24: Traumatismo torácico, Jonathan Jones, MD; Seth Stearley, MD (1) ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Tratamiento Los pilares del tratamiento para el paciente con múltiples fracturas de costillas son la movilización rápida, las medidas respiratorias de sostén y el de secreciones y, finalmente, neumonía. Diagnóstico UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA, S.C. Access Provided by: La CXR es la herramienta preferida de detección de las fracturas de costilla, aunque hasta el 50% de estas fracturas no se pueden detectar por ese medio. A menudo, la CT diagnosticará las fracturas ocultas. No es necesario obtener planos específicos de las costillas porque en general no son útiles en el manejo de los pacientes con dichas fracturas. Tratamiento Los pilares del tratamiento para el paciente con múltiples fracturas de costillas son la movilización rápida, las medidas respiratorias de sostén y el control del dolor. El posicionamiento continuo del cuerpo y la terapia de oscilación previenen la hipoventilación y la atelectasia al promover la redistribución de la ventilación y perfusión a diversos segmentos pulmonares. La ventilación mecánica permite la curación de las costillas y previene complicaciones en el paciente con insuficiencia respiratoria. La espirometría incentiva es un excelente tratamiento de apoyo para los pacientes estables. El control del dolor es esencial para facilitar la respiración adecuada, de modo que la anestesia epidural con bupivacaína controla el dolor sin causar sedación y afectar el reflejo tusígeno. Indicaciones médicas Los pacientes jóvenes con fracturas aisladas de costilla y sin evidencia de otras lesiones graves subyacentes pueden recibir tratamiento con analgésicos y ejercicios de respiración profunda por medio de espirometría incentiva. No se requiere internamiento o estudios radiográficos en serie. El ingreso debe considerarse cuando se trata de ancianos o de otros pacientes con padecimientos subyacentes graves de pulmón y fracturas aisladas de costilla. Estos individuos tienen una frecuencia más alta de complicaciones debido a una mayor prevalencia de hipoventilación, atelectasia y neumonía. Easter A: Management of patients with multiple rib fractures. Am J Crit Care 2001;10(5):320–327 [PubMed: PMID: 11548565] . Miller LA: Chest wall, lung, and pleural space trauma. Radiol Clin North Am 2006;44(2):213–224, viii [PubMed: PMID: 16500204] (Review). FRACTURA DE ESTERNÓN La mayoría de las fracturas de esternón se asocian con un golpe directo. Son más comunes en mujeres posmenopáusicas, supuestamente como consecuencia de osteopenia. Diagnóstico Es posible que se presente dolor torácico pleurítico con sensibilidad focal sobre el esternón. Quizá haya un poco de dolor al respirar, pero no debe existir ningún compromiso pulmonar. Las contusiones pulmonares o la lesión cardiaca cerrada pueden acompañar este tipo de fracturas y deben considerarse. Una complicación muy poco común de las fracturas de esternón tipo es la dislocación esternoclavicular posterior, que puede provocar desplazamiento mediastinal de las cabezas claviculares, con obstrucción concomitante de la vena cava superior. Tratamiento En ausencia de complicaciones, el tratamiento de las fracturas de esternón es principalmente sintomático. Administre la analgesia adecuada con narcóticos, según sea necesario, y aliente la respiración profunda. Indicaciones médicas Los pacientes con fracturas esternales aisladas, sin evidencia de otras lesiones, pueden ser enviados a casa, en tanto que los pacientes con complicaciones cardiovasculares deben ser internados. La hospitalización también debe considerarse en individuos en los que no se puede lograr la analgesia con las dosis estándar de narcóticos o que tienen apoyo social limitado. Miller LA: Chest wall, lung, and pleural space trauma. Radiol Clin North Am 2006;44(2):213–224, viii [PubMed: PMID: 16500204] (Review). Downloaded 2021­7­28 12:22CM: A Your IP is 189.235.217.8 Sadaba JR, Oswal D, Munsch Management of isolated sternal fractures: determining the risk of blunt cardiac injury. Ann R Coll Surg Engl Page 13 / 16 Capítulo 24: Traumatismo torácico, Jonathan Jones, MD; Seth Stearley, MD (1) 2000;82(3):162–166 ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility [PubMed: PMID: 10858676] (Review). analgesia con las dosis estándar de narcóticos o que tienen apoyo social limitado. UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA, S.C. Access Provided by: Miller LA: Chest wall, lung, and pleural space trauma. Radiol Clin North Am 2006;44(2):213–224, viii [PubMed: PMID: 16500204] (Review). Sadaba JR, Oswal D, Munsch CM: Management of isolated sternal fractures: determining the risk of blunt cardiac injury. Ann R Coll Surg Engl 2000;82(3):162–166 [PubMed: PMID: 10858676] (Review). EMBOLIA GASEOSA SISTÉMICA El traumatismo pulmonar en el que existe laceración de los conductos respiratorios, parénquima pulmonar o vasos sanguíneos puede causar una comunicación directa entre estas estructuras. El aire puede entrar al sistema venoso pulmonar como resultado de un gradiente provocado por la baja presión venosa pulmonar (hipovolemia) o por aumento en la presión de las vías respiratorias (ventilación a presión positiva, neumotórax a tensión). El aire venoso pulmonar provoca embolización sistémica que incluye la circulación coronaria y cerebral. Las embolias gaseosas ocurren con más frecuencia después de un traumatismo penetrante. Diagnóstico Existen varios datos que sugieren una embolia gaseosa, entre ellos se encuentran la hemoptisis y la disfunción circulatoria y del CNS justo después de iniciar la ventilación a presión positiva. Son comunes las anormalidades neurológicas focales en ausencia de lesión craneoencefálica. El paro circulatorio después de iniciar la ventilación mecánica sugiere embolia gaseosa, y el examen fundoscópico puede revelar aire en los vasos retinianos. El aire en la gasometría arterial (no debido a espuma) es diagnóstico. Se ha sugerido el uso de ecografía transesofágica como herramienta diagnóstica. Tratamiento La oxigenación es el tratamiento de primera línea. Se ha promovido el uso de ventilación pulmonar selectiva como un medio para aislar el pulmón afectado y detener o minimizar el flujo de gases dentro de la circulación, de manera alterna, se ha mostrado que la ventilación de alta frecuencia es eficaz al permitir una reducción en los volúmenes y presiones ventilatorias. En pacientes moribundos, la toracotomía y pinzamiento del hilio del pulmón afectado. La embolia gaseosa cerebral se ha tratado con oxígeno hiperbárico, pero otras prioridades pueden impedir o demorar su uso. Abu-Zidan FM, Goudie A, Monaghan M: Traumatic air embolism. J Trauma 2002;52:187 [PubMed: PMID: 11791075] . ASFIXIA TRAUMÁTICA Las lesiones graves con aplastamiento del tórax o abdomen pueden causar flujo retrógrado de sangre de la parte derecha del corazón hacia las grandes venas de cabeza y cuello. Diagnóstico Se presenta una coloración amoratada-azulosa del rostro y cuello. Son comunes las hemorragias subconjuntivales y retinianas. La hemorragia intracerebral es poco común, pero la hipoxia cerebral puede causar pérdida de conciencia o anormalidades neurológicas. La importancia clínica de la asfixia traumática es la posibilidad de lesiones intratorácicas asociadas con una fuerza aplastante intensa. Tratamiento e indicaciones médicas No existe ningún tratamiento específico, excepto por la oxigenación. Las demás lesiones deben recibir el tratamiento apropiado, y es necesario hospitalizar al paciente para observación. CONMOCIÓN CARDIACA La conmoción cardiaca (commotio cordis) es el padecimiento en el que ocurre una muerte repentina o casi repentina de origen cardiaco después de un traumatismo cerrado, de bajo impacto, sobre la pared torácica en ausencia de anormalidad cardiaca estructural. La fibrilación ventricular es la arritmia inducida que se forma más comúnmente en la conmoción cardiaca. Los atletas jóvenes de sexo masculino de entre 5-18 años están en un Downloaded 2021­7­28 12:22 A Your IPdescrito is 189.235.217.8 particular riesgo de esta catástrofe. Se ha como consecuencia de golpes sobre el tórax por pelotas de béisbol, de sóftbol, discos de hockey y Page 14 / 16 Capítulo 24: Traumatismo torácico, Jonathan Jones, MD; Seth Stearley, MD (1) otros objetos, en general, la muerte es instantánea y es poco común que se logre una reanimación exitosa. ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Madias C, Maron BJ, Weinstock J et al: Commotio cordis–sudden cardiac death with chest wall impact. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18(1):115– CONMOCIÓN CARDIACA UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA, S.C. Access Provided by: La conmoción cardiaca (commotio cordis) es el padecimiento en el que ocurre una muerte repentina o casi repentina de origen cardiaco después de un traumatismo cerrado, de bajo impacto, sobre la pared torácica en ausencia de anormalidad cardiaca estructural. La fibrilación ventricular es la arritmia inducida que se forma más comúnmente en la conmoción cardiaca. Los atletas jóvenes de sexo masculino de entre 5-18 años están en un particular riesgo de esta catástrofe. Se ha descrito como consecuencia de golpes sobre el tórax por pelotas de béisbol, de sóftbol, discos de hockey y otros objetos, en general, la muerte es instantánea y es poco común que se logre una reanimación exitosa. Madias C, Maron BJ, Weinstock J et al: Commotio cordis–sudden cardiac death with chest wall impact. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18(1):115– 122 [PubMed: PMID: 17229310] (Review). TRAUMATISMO PENETRANTE En general, el traumatismo penetrante de tórax es producto de lesiones por arma blanca o de fuego, aunque quizá sea consecuencia de heridas por otros cuerpos extraños y empalamiento. Las heridas por arma blanca a menudo lesionan la aorta ascendente, en tanto que las heridas por arma de fuego lesionan de manera típica la aorta torácica descendente, aunque también puede ocurrir laceración del pericardio y de cualquiera de los grandes vasos torácicos. Diagnóstico La información sobre el tipo de arma, longitud o calibre de la misma distancia con respecto a ella y cantidad de hemorragia en la escena puede resultar útil cuando se valora al paciente con un traumatismo torácico penetrante. La mayoría de los pacientes son hemodinámicamente inestables y es necesario realizar una exploración rápida pero minuciosa. Lo primero que debe atenderse son los ABC. Durante la valoración secundaria debe examinarse al paciente en búsqueda de signos de lesión vascular, incluyendo presiones arteriales desiguales de las extremidades, nuevos soplos vasculares y los signos clásicos de taponamiento cardiaco: distensión de las venas del cuello, sonidos cardiacos amortiguados e hipotensión. Debe obtenerse de inmediato una CXR para identificar neumotórax, hemotórax o presencia de un cuerpo extraño. La colocación de marcadores radiopacos en los sitios de ingreso y salida de las heridas puede ser útil para la interpretación de la CXR, también el examen FAST de urgencia para la valoración del taponamiento pericárdico puede ser de suma utilidad para identificar la necesidad de toracotomía en el paciente con traumatismo penetrante y signos de choque. En los traumatismos penetrantes de tórax también pueden ocurrir las mismas lesiones mortales y potencialmente mortales que suceden con los traumatismos cerrados y deben manejarse siguiendo lo descrito en aquellas secciones. Tratamiento Debe atenderse de inmediato el choque importante a través de la administración de bolos intravenosos y transfusión sanguínea, aunque existen algunos datos que sugieren que la reanimación intensiva con líquidos puede aumentar la cantidad de hemorragia descontrolada y la mortalidad subsiguiente. Los pacientes con taponamiento pericárdico requieren una apertura pericárdica o toracotomía de urgencia. La toracostomía con sonda debe realizarse en todos los pacientes con evidencia de neumotórax o hemotórax, en tanto que la autotransfusión está indicada en pacientes con hemotórax de gran magnitud. Los pacientes con pérdida inicial de sangre a través de la sonda pleural de más de 1 500 ml, hemorragia continua significativa de >200 ml/h durante 2-4 horas, o con hipotensión persistente, deben remitirse directamente a la sala de operaciones. Los objetos penetrantes nunca deben retirarse en la sala de urgencias, ya que es posible que sirvan como taponamiento para las estructuras vasculares circundantes, dichos pacientes deben estabilizarse y dejarse la remoción del objeto en manos de los cirujanos. La angiografía es la norma para la valoración de los pacientes estables en sentido hemodinámico que tienen mayor riesgo de lesión a los grandes vasos, con base en la trayectoria de la herida, aunque la angiotomografía demuestra cada vez más su confiabilidad. Los pacientes asintomáticos que han sufrido heridas periféricas de bajo riesgo y con exploraciones físicas normales y CXR iniciales negativas pueden enviarse a casa después de un periodo de observación de tres horas y luego de haber obtenido una segunda CXR negativa. Aquellos que desarrollan neumotórax durante este periodo de observación requieren de toracostomía con sonda e internamiento. Función de la toracotomía en la sala de urgencias El papel de este procedimiento en la sala de urgencias provoca controversia. Las indicaciones para la toracotomía son: 1) herida torácica penetrante con estado agónico o pérdida reciente de signos vitales, deterioro o paro cardiaco después del inicio de la atención o hemorragia incontrolable de una herida torácica o a través de la sonda pleural; 2) necesidad de masaje cardiaco abierto u oclusión de la aorta torácica descendente para proporcionar Downloaded 2021­7­28 12:22 A Your IP is 189.235.217.8 un aumento el flujo sanguíneo al corazón y cerebro antes de una laparotomía, Page 15 / 16 Capítulo 24: en Traumatismo torácico, Jonathan Jones, MD; Seth Stearley, MD (1) y 3) sospecha de lesión a la subclavia con desangramiento ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Useincluyen • Privacy Policy • Notice • Accessibility intrapleural. Las contraindicaciones para la toracotomía traumatismo penetrante sin señales de vida en la escena o traumatismo cerrado sin signos de vida al llegar a la sala de urgencias. La toracotomía no está indicada, a menos que se cuente con respaldo quirúrgico calificado. Función de la toracotomía en la sala de urgencias UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA, S.C. Access Provided by: El papel de este procedimiento en la sala de urgencias provoca controversia. Las indicaciones para la toracotomía son: 1) herida torácica penetrante con estado agónico o pérdida reciente de signos vitales, deterioro o paro cardiaco después del inicio de la atención o hemorragia incontrolable de una herida torácica o a través de la sonda pleural; 2) necesidad de masaje cardiaco abierto u oclusión de la aorta torácica descendente para proporcionar un aumento en el flujo sanguíneo al corazón y cerebro antes de una laparotomía, y 3) sospecha de lesión a la subclavia con desangramiento intrapleural. Las contraindicaciones para la toracotomía incluyen traumatismo penetrante sin señales de vida en la escena o traumatismo cerrado sin signos de vida al llegar a la sala de urgencias. La toracotomía no está indicada, a menos que se cuente con respaldo quirúrgico calificado. Es mejor reservar la toracotomía en la sala de urgencias para los pacientes que han sufrido hedidas torácicas penetrantes y que presentan paro cardiopulmonar en el área de urgencias o que cuyos signos de vida han fallado durante un breve transporte al hospital. Es típico que las tasas de supervivencia debidas a lesiones cardiacas y heridas por arma blanca sean mejores que las lesiones no cardiacas y heridas por arma de fuego. La toracotomía para los traumatismos penetrantes produce una tasa general de supervivencia cercana al 11%. Aihara R, Millham FH, Blansfield J, Hirsch EF: Emergency room thoracotomy for penetrating chest injury: effect of an institutional protocol. J Trauma 2001;50(6):1027–1030 [PubMed: PMID: 11426116] . Meredith JW, Hoth JJ: Thoracic trauma: when and how to intervene. Surg Clin North Am. 2007;87(1):95–118, vii [PubMed: PMID: 17127125] (Review). Downloaded 2021­7­28 12:22 A Your IP is 189.235.217.8 Capítulo 24: Traumatismo torácico, Jonathan Jones, MD; Seth Stearley, MD (1) ©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Page 16 / 16
