CIRUGÍA GENERAL “TRAUMA TORÁCICO” DR. VIRGILIO RIVERA BARRAGÁN 2018 INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN • Causa significativa de mortalidad • EUA 4ª causa de muertes por traumatismo (16 000) • 25% de accidentes de automotor afecta al tórax • 10% requiere cirugía • La mayoría mueren antes de llegar al hospital – Prevención con diagnostico y tratamiento oportuno INTRODUCCIÓN • Posibles lesiones en: • • • • • • • • Pared Pleura Pulmones Corazón Grandes vasos Diafragma Esófago Tráquea y bronquios CLASIFICACIÓN • Penetrantes • Cerradas • • • • Trauma cerrado directo Aplastamiento Desaceleración explosión • Iatrogénica CLASIFICACIÓN • Penetrantes (por orden de frecuencia) • • • • • • • Corazón Grandes vasos Arterias intercostales Parénquima pulmonar Vía aérea Esófago diafragma CLASIFICACIÓN • Trauma Cerrado directo • • • • Contusión cardíaca Contusión pulmonar Fracturas costales Fracturas de columna CLASIFICACIÓN • Trauma Cerrado por aplastamiento • • • • • Rotura bronquial Rotura esofágica Rotura cardíaca Contusión pulmonar Fracturas costales bilaterales CLASIFICACIÓN • Trauma Cerrado por desaceleración • Rotura aórtica • Lesión mayor de vía aérea DOCENA MORTAL • Letales: Detección en revisión primaria – Obstrucción de la vía área – Neumotórax a tensión – Neumotórax abierto – Hemotórax masivo – Tórax inestable – Taponamiento cardiaco DOCENA MORTAL • Ocultas: Detección en nuestra evaluación secundaria – Desgarro de la aorta torácica – Lesiones traqueo braquiales – Contusión miocárdica – Desgarro diafragmático – Lesión esofágica – Contusión pulmonar LETALES HEMOTORÁX MASIVO • Lesión torácica con una acumulación rápida de >1500 mL • 1/3 de material hemático en el espacio pleural • Trauma penetrante y masivo • Estado de choque HEMOTORÁX MASIVO • Exploración física: – Percusión sorda – Ausencia de murmullo vesicular – Distensión lenta del hemitórax lesionado • Gabinete: – Radiografía en vidrio despulido HEMOTORÁX MASIVO • Inserción del tubo torácico: – Quinto espacio intercostal • Hombre debajo de la tetilla • Mujer Surco mamario – Inserción horizontal • Trayecto oblicuo HEMOTORÁX MASIVO • Complicaciones de la inserción del tubo torácico – Laceración orgánica torácica o abdominal – Infección (empiema) – Lesión nerviosa o vascular intercostal – Convertir un hemotórax a un neumohemotórax – Posición incorrecta extratorácica o intratorácica – Obstrucción, acomodamiento o desplazamiento del tubo – Neumotórax persistente HEMOTÓRAX MASIVO • Indicaciones para toracotomía: – Drenado mayor de 1500 mL – 200 mL/hr en 2-4 hrs – Transfusiones continuas – Neumotórax persistente – Algunas penetrantes – Empalamientos TÓRAX INESTABLE • Segmento de la pared torácica que pierde la continuidad ósea con el resto del tórax. • Fracturas costales múltiples dos o más costillas fracturadas en 2 o más lugares del arco costal TÓRAX INESTABLE • Exploración física – – – – Respiración paradójica Equimosis en el lugar de la lesión Crepito de la fractura Palpación • Dolor – Alteración en la percusión – Ruidos respiratorios anormales – Disminución de los movimientos respiratorios del lado lesionado. TRATAMIENTO • Intubación y ventilación • Parche y tela adhesiva • Vendaje • Analgesicos o bloque de nervios en caso necesario con xilocaina o alcohol al 100% TAPONAMENTO CARDÍACO • Lesión en la cual el pericardio esta ocupado por sangre proveniente del corazón, grandes vasos o vasos pericárdicos. • Triada de Beck – Aumento de la PVC – Disminución de la TA – Ruidos cardíacos apagados TAMPONAMIENTO CARDÍACO • Percardiocentesis: – Triada de Beck – Ingurgitación yugular – Pulso paradójico (disminución de la TA sistólica durante la inspiración > 10 mmHg) – Signo de Kussmaul (incremento de la PVC durante la inspiración) – Actividad eléctrica sin pulso en ausencia de hipovolemia y de neumotórax a tensión. TAMPONAMIENTO CARDÍACO 45º TAMPONAMIENTO CARDÍACO • Uso de electrodo en la pericardiocentesis: – Esta indicada la pericardiocentesis cuando se tiene un alto índice de sospecha en un paciente que no mejora con los esfuerzos de reanimación – 20-40 mL de succión – Con 290 mL debe mejorar, si no es así no está en el sitio adecuado – FAST 90% de sensibilidad – 10-15% falso-positivo TAMPONAMIENTO CARDÍACO • Complicaciones de la pericardiocentesis: – – – – – – – – – Aspirar sangre del ventrículo Laceración del miocardio ventricular Laceración arteriovenosa coronaria Nuevo hemopericardio Fibrilación ventricular Neumotórax Empeoramiento por punción a vaso mayor Punción a esófago (mediastinitis) Punción a peritoneo (peritonitis falsa-positiva) TORACOTOMÍA PARA REANIMACIÓN TORACOTOMÍA PARA REANIMACIÓN • 4to a 5to espacio intercostal • Iniciando del lado izquierdo INDICACIONES PARA TORACOTOMÍA • Trauma penetrante en tórax con actividad eléctrica sin pulso • Paro cardiaco en paciente hipovolémico • Tamponade con falla en la pericardiocentesis • Tórax rígido hiperextendido • Desplazamiento cardíaco por pectus excavatum INDICACIONES PARA TORACOTOMÍA MANIOBRAS TERAPEÚTICAS • • • • • Drenado de sangre del pericardio Control hemorrágico intratorácico Masaje cardiaco abierto Control homeostático por debajo del diafragma Compresiones – Meter la mano por detrás del corazón y comprimir contra la otra mano OCULTAS LESIÓN TRAQUEO BRONQUIAL • • • • • • • • • • En trauma cerrado Lesión a 2-3 cm de la carina Alta mortalidad Hemoptisis Enfisema subcutáneo (nos hace más difícil el diagnóstico) Neumotórax a tensión Broncoscopía Laringoscopía Esofagoscopía Intubación selectiva LESIÓN CARDÍACA CERRADA • Accidente automovilístico – Cinturón de seguridad – Bolsa de aire • • • • • • • Atropello Precipitación Aplastamiento Estallido Asaltos Fracturas esternales y costales Eventos deportivos LESIÓN CARDÍACA CERRADA • • • • • Contusión miocárdica Ruptura de la cavidad cardíaca Ruptura valvular Arritmias (EKG x 24Hrs) Extrasístoles (>6 x’) – Lidocaína 1mg/kg en un bolo – Sostén 2-4 mg/kg/minuto RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA • Lesión a nivel del ligamento arterioso (es más frecuente) • Alta mortalidad • Adventicia integra o hematoma contenido en el mediastino • Hipotensión persistente • Alto índice de sospecha – Radiografía – Arteriografía SIGNOS DE POSIBLE LESIÓN • • • • • • • • • • • Ensanchamiento del mediastino Obliteración del botón aórtico Obliteración de la ventana aorto pulmonar Desviación del esófago Hemotórax izquierdo Desviación de la tráquea a la derecha Depresión del bronquio principal derecho Ensanchamiento de la franja paratraqueal Ensanchamiento paraventral “Gorro apical” Fractura de la 1er o 2da costilla o escapula LESIÓN TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA • Lesión del músculo del diafragma por incremento súbito de la presión en el tórax y/o abdomen, o causado por una herida penetrante a esta estructura. • Más común en el lado izquierdo LESIÓN TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA • Exploración física – Percusión • Tablero de ajedrez – Auscultación • No confiable – Predominio izquierdo – Trauma cerrado o penetrante – Ante la sospecha colocar sonda orogástrica • Realizar: – Serie esofagogastroduodenal – Reparación directa OTRAS RUPTURA ESOFÁGICA • Común en trauma penetrante, raras en el cerrado • Cursan con mediastinitis y empiema • Instrumentación yatrogénica • Neumomediastino • Tratamiento reparación quirúrgica temprana. RUPTURA ESOFÁGICA • Sospechar: – Neumo o hemotórax izquierdo sin fracturas de costillas – Trauma severo porción distal del esternón o epigastrio con dolor o shock desproporcionado – Drenado de material gástrico o intestinal en sello de agua QUILOTÓRAX • Lesión generalmente de los vasos linfáticos que genera la acumulación de líquido linfático dentro del tórax FRACTURAS DEL ESTERNÓN, ESCAPULA Y COSTILLAS • Costillas 1-3 – – – – Fuerza severa Más grave Lesiones asociadas Riesgo de mortalidad elevada • Costillas 4-9 – Contusión pulmonar – Hemoneumotórax • Costillas 10-12 – Sospechar lesión abdominal CONCLUSIONES CONCLUSIONES • Identificar las lesiones letales en el menor tiempo posible • Identificar las lesiones ocultas (se tiene un rango mayor para diagnosticarlas) • Llevarlo a realizar estudios después de estabilizar al paciente • Cirujano en la sala de urgencias CONCLUSIONES • Diagnóstico: – – – – – – – – Cuadro clínico Laboratorio Radiografía USG TAC RMN Endoscopía Angiografía CONCLUSIONES • Tratamiento: – Revisión primaria – Reanimación de las funciones vitales – Revisión secundaria – Cuidados definitivos
