Trauma Torácico Dra. Lorena Pérez Sotomayor Causa significativa de mortalidad Responsable del 25% de las muertes por trauma. Contribuye en la mortalidad en un 25 a 50% Distribución de muerte trimodal Algunas de las muertes son prevenidas con el diagnóstico y tratamiento adecuado y temprano 10% de los trauma cerrados y 15% a 30% de los abiertos van a necesitar una toracotomía. La terapia puede estar al alcance de cualquier médico que maneje la tecnica. La mortalidad es en gran parte evitable con medidas basicas. Frecuente asociación de lesiones Ausencia de fracturas no descarta el compromiso grave. Los protocolos estan destinados a descartar las lesiones graves. Fisiopatología Hipoxia tisular: inadecuado aporte a los tejidos por hipovolemia, Alt V/Q y cambios en las presiones toracicas. Hipercarbia : hipoventilación. Acidosis metabólica: Por shock (hipoperfusión de tejidos). Manejo Revisión primaria Reanimación de las funciones vitales Revisión secundaria detallada Cuidados definitivos Las intervenciones tempranas están destinadas a corregir y prevenir la hipoxia. Las lesiones que ponen en peligro la vida en tórax se tratan sencillamente y rápido :ya sea control de vía aérea o con la instalación adecuada de drenaje. El trauma puede ser abierto: heridas por arma de fuego, cortopunzantes, empalamientos etc O puede ser un trauma cerrado: Caidas de altura, accidentes vehiculares, en esta región ( accidentes con animales , rodeos y forestales) Valoración inicial ABC Vía aerea Ventilación Circulación Descartar lesiones de riesgo vital en la evaluación primaria. Vía aerea Considerar lesión de columna cervical Obstrucción de vía aerea: Estridor Hematoma cervical Lesión traqueal …etc Ventilación Valorar el exámen torácico ( asimetrías, enfisema, disminución de MP…etc) Hipoventilación Hipoxemia PCR Compromiso de conciencia Circulación Pulso y amplitud Perfusión tisular Visualizar venas del cuello Descartar arritmias Aporte de volumen ( sangrado) Lesiones específicas 85% de las lesiones se manejan de manera simple y solo el 15% requiere cirugía: Sangrado masivo o persistente Fuga de aire masiva o persistente Lesión traqueo bronquial Perforación esofágica Lesión cardiaca Lesión del diafragma Lesión de grandes vasos Lesiones tardías : empiema post trauma ..etc Lesiones identificadas en la revisión primaria: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Obstrucción de la vía aérea Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Hemotórax masivo Tórax inestable Taponamiento cardíaco Taponamiento cardiaco Acumulación de sangre en el saco pericárdico. Alt de diastole y volumen eyección. Tríada diagnóstica BECK( inespecífica) Hipotensión Tonos cardiacos apagados HT venosa Disociación electromecánica en ausencia de hipovolemia y neumotórax a tensión. Neumotórax a tensión Acumulación de aire en el espacio pleural con mecanismo valvular. Aumento unilateral de presión intratorácica que desplaza el mediastino y lleva a colapso de grandes vasos. Compromiso respiratorio y hemodinámico. Sospecha puramente clinica. Neumotórax abierto Solución de continuidad en pared toracica. Defecto mayor de 2/3 del diametro de la traquea. Se igualan presiones con la atmosfera. Neumotorax y bamboleo mediastínico Ventilación inefectiva Hipoxemia y shock Hemotorax masivo Rápida acumulación de sangre en el espacio pleural. Lesión de hilio pulmonar, parénquima o vasos de la caja torácica. Severo compromiso hemodinámico ( shock) e Insuficiencia respiratoria aguda. Tratamiento Drenaje pleural Aporte de volumen Control radiográfico Traslado a centro quirúrgico. Evaluar necesidad de VTC o toracotomía. ATLS: hemotórax masivo ( cirugía) 1500cc al momento de instalar drenaje 200cc por hora por 2 a 4 horas Tórax inestable Movimiento paradójico de un segmento de la caja torácica con la inspiración. Cuatro o mas fracturas costales en 2 o mas sitios. 74% de asociación con contusión pulmonar. Dolor Lleva a hipoxemia Tratamiento KTR Oxigenoterapia Control del dolor Ventilación mecanica Cirugía en caso de lesiones asociadas. Actualmente se estan usando muy frecuentemente sistemas de fijación menos invasivos que es con barras de titanio o más moderno aún con sistema stracos Revisión secundaria ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Contusión pulmonar Contusión cardíaca Ruptura aórtica Hernia diafragmática traumática Ruptura traqueobronquial Ruptura esofágica Contusión pulmonar Hemorragia intersticial con colapso y ocupación alveolar con sangre y proteínas. Hipoxemia por alt V/Q Disnea Cianosis Hemoptisis Grave Mortalidad 11 a 74% Radiología Infiltrados alveolares sin distribución anatómica Aparición precoz 6 a 12 hrs Una semana de duración Mejor método TAC Tratamiento Hospitalizar, alto índice de sospecha. Monitorizar suficiencia respiratoria y CVC Oxigenoterapia Manejo de dolor KTR Evaluar necesidad de UCI Ventilación mecánica Corticoides???, AB ??? Rotura árbol traqueobronquial Rara generalmente por trauma penetrante Alta mortalidad por lesiones asociadas ( grandes vasos) Lesión cervical Herida soplante, enfisema, hemoptisis,estridor, crepitación. Lesión torácica Neumotórax, enfisema mediastinal, fuga aerea persistente. Generalmente pericarinal. Trauma esofágico Lesión infrecuente en trauma cerrado, órgano muy protegido. Cercanía con grandes vasos. Dolor torácico desproporcionado Disfagia Fiebre Enfisema subcutaneo Hemoneumotórax Esofagoscopía y estudio con contraste Tratamiento quirúrgico derivación temporal o definitiva Contusión miocárdica Se debe sospechar ante la fractura de costillas centrales y esternón. Trauma cerrado compresión directa. Subclínico hasta arritmias fatales y muerte ECG: Arritmia supraventricular Alteración del ST y/u onda T Enzimas ? Troponina mas útil Ecocardiograma con evaluación anatómica y funcional :hipokinesias, alt. Valvulares y pericárdicas. Tratamiento Manejo en UCI: monitoreo y tratamiento de arritmias o falla cardiaca. Drogas vasoactivas Ruptura cardíaca. Rotura cardiaca Trauma penetrante Sobrevida variable Mejor pronóstico en heridas por arma blanca VD mas frecuentemente dañado Shock hemorrágico, hemotórax masivo o taponamiento cardíaco. Cirugía urgente Trauma de grandes vasos Aorta Muerte súbita en accidente automovil o caída de altura. Mecanismo de desaceleración a nivel del ligamento arterioso. Arco aórtico tras nacimiento de la subclavia 15-20% llegan vivos a hospital 50% fallece en las 48hrs sin tratamiento Alto índice de sospecha La sospecha es con esta radiografía de tórax, entonces se solicita un TAC de torax que en general confirma el diagnóstico , también un ecotransesofágico en rupturas más complejas de diagnósticar, el examen ideal es el Angio TAC. Trauma diafragmático En trauma cerrado o penetrante Pérdida de continuidad en el músculo diafragmático Herniación de vísceras abdominales al tórax por la presión negativa Mas frecuente hemitórax izquierdo Neumotórax simple Hemotorax Sangre en cavidad pleural frecuente en trauma torácico Se asocia a neumotórax Síntomas dependen de su magnitud Rx de tórax mas de 300cc Manejo con drenaje pleural Si no se drena va a llevar a fibrotorax o empiema. Fracturas costales Son las lesiones mas frecuentes Trauma cerrado o abierto Examen físico: zona dolor, signo de la tecla o crepitación 5° a 9° costillas más frecuentes en lesionarse Costillas altas gran impacto ( grandes vasos) Costillas bajas ( lesión diafragma, abdomen) Analgesia: manejo dolor e hipoventilación KTR Broncodilatación Fractura esternal
