TRAUMA TORÁCICO Consecuencias fisiológicas del trauma torácico: - Hipoxia - Hipercapnia - Acidosis Contusión, hematoma y colapso alveolar o cambios en presión intratorácica HIPOXIA y conducen a acidosis metabólica Hipercapnia causa acidosis respiratoria y lo más a menudo es que sigue una ventilación inadecuada dada x los cambios en la presión intratorácica y <D del nivel de consciencia Hipoxia es la consecuencia más grave de lesión en el pecho Mayoría de lesiones torácicas pone la vida en peligro por lo que deben ser tratadas las vías respiratorias o la descompresión del pecho con aguja, dedo o tubo Evaluación primaria: lesiones potencialmente mortales Inicia con vía aérea, después respiración y luego circulación Obstrucción de vía aérea: Su obstrucción x inflamación, hemorragia o vómito, interfiere con el intercambio de gases Hay mecanismos de lesión que pueden producir este tipo de problema. Como: lesión laríngea (puede acompañar al trauma como r: de un golpe directo en el cuello o un sistema de retención de hombro que esta fuera de lugar a través del cuello), luxación de la cabeza clavicular, traumatismo penetrante que implica cuello o pecho En valoración primaria, se busca la evidencia de falta de aire, retracciones intercostales o supraclaviculares. Inspección de orofaringe por obstrucción de cuerpo extraños, se ausculta campos pulmonares para descartar estridores o cambios en la voz en aquellos pacientes capaces de hablar y a palpación se descarta crepitación Lesiones del árbol traqueobronquial: Poco común pero potencialmente fatal Mayoría de las lesiones del árbol traqueobronquial se dan a 2.54cm de carina. Son lesiones graves y px suelen fallecer. Los que llegan a vivos a hospital tienen alta tasa de mortalidad x lesiones asociadas a las vías respiratorias o desarrollo de neumotórax a tensión o pneumopericardio a tensión Deceleración rápida después de un trauma contundente da lesión en el punto de unión donde se encuentra con un área de la movilidad Lesiones por onda expansiva comúnmente producen lesiones graves en interfaces aire – liquido Trauma penetrante – lesión x laceración directa, lagrimeo CC de px: hemoptisis, enfisema subcutáneo cervical, neumotórax a tensión y/o cianosis, expansión incompleta de pulmón y continua perdida de aire después de colocar un tubo lo cual sugiere lesión traqueobronquial. Colocación de más de 1 tubo pd ser necesario para la fuga importante de aire Broncoscopia confirma dx Tx inmediato pd requerir la colocación de una vía aérea definitiva Intubación de px con lesiones traqueobronquiales es difícil x la distorsión anatómica de un hematoma paratraqueal, lesiones de orofarigne asociados o lesión traqueobronquial Problemas respiratorios: Se debe exponer torax y cuello del paciente para permitir la evaluación de las venas del cuello y respiración. Para ello se pd requerir de aflojar collarin cervical, para lo cual se restringe activamente el movimiento cervical. Evaluar la idoneidad de las respiraciones Se ausculta tórax par evaluar la presencia de sonidos iguales o identificar sonidos adicionales que pd indicar derrame o contusión. Palpación para determinar si hay áreas de crepitación o signos significativos, sin embargo, a menudo puede haber lesiones en tórax o hipoxia que van a incluir cambios en FR y patrón respiratorio, teniendo respiraciones poco profundas Principales lesiones torácicas que afectan la respiración: - Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Hemotórax masivo Neumotórax a tensión: Se da cuando una fuga de aire “válvula unidireccional” se produce desde el pulmón o a través de la pared torácica. Aire es forzado en el espacio pleural sin medios de escape, finalmente da el colapso del pulmón afectado Mediastino se desplaza al lado opuesto, <D retorno venoso y comprime pulmón Shock se da x la <D en el retorno venoso dando una reducción en el GC Causa + común: ventilación de presión positiva mecánica en px con lesión pleural visceral Ocasionalmente los defectos traumáticos en torax dan neumotórax a tensión cuando vendajes oclusivos están asegurados en los 4 lados o el defecto ES un dx clínico que refleja aire bajo presión en el espacio pleural afectado. No se debe retrasar el tx para obtener una confirmación rx Px que respiran de forma espontanea a menudo tienen taquipnea extrema y hambre de aire, mientras que los que tienen asistencia respiratoria mecánica presentan colapso hemodinámico Caracterizado por uno o todos los siguientes s y s: - Dolor de pecho - Falta de aire - Taquipnea - Dificultad respiratoria - Taquicardia - Hipotensión - Desviación traqueal lejos del lado de la lesion - Unilateral ausencia de ruidos respiratorios - Hemitórax elevado sin movimiento respiratorio - Distensión de la vena del cuello - Cianosis Saturación arterial se debe evaluar usando oximetro de pulso, cuando se presenta el neumotórax se <R US disponible, pd dx usando un examen reapido extendida Requiere la descompresión inmediata y pd ser realizado inicialmente insertando rápidamente un catéter sobre una aguja en el espacio pleural Espesor de la pared del torax influye en pb de éxito de la descompresión de la aguja La evidencia sugiere que un 5-cm catéter sobre la aguja alcanzará el espacio pleural> 50% del tiempo, mientras que un 8-cm exceso de la aguja de catéter alcanzará el espacio pleural> 90% del tiempo Colocación adecuada es en el 5EI ligeramente anterior a la línea axilar media Descompresió n exitosa con aguja convierte neumotó rax a tensión a una simple neumotó rax. Pero existe la posibilidad de un neumotó rax posterior como resultado de la maniobra, por lo que la reevaluación continua del paciente es necesario Tubo de toracostomi ́a es obligatoria después de aguja o un dedo de descompresión del tó rax Neumotórax abierto: Lesiones en pared torácica que quedan abiertas pd resultar en un neumotórax abierto: “Pecho de succión” Equilibración entre presión intratóracica y atmosférica es inmediata. Esto porque el aire tiende a seguir el camino de menor resistencia Cuando la abertura en la pared es de aprox 2/3 de diámetro de tráquea o más, el aire pasa preferentemente x el defecto de la pared del pecho con cada inspiración. Ventilación efectiva SE AFECTA, lo que lleva a hipoxia e hipercapnia CC: dolor, dificultad respiratoria, taquipnea, <D de ruidos respiratorios en lado afectado y mov.ruidoso de aire x la lesión de la pared Tx: cerrar defecto con aposito esteril grande para solapar los bodes de la herida. Conforme px inspira el apósito ocluye la herida, evitando la entrada de aire. Y durante exhalación, el extremo abierto permite que escape el aire del espacio pleural. Se debe colocar un tubo de drenaje torácico tan pronto sea posible Hemotórax masivo: Acumulación >1500ml de sangre en un lado del pecho con un hemotorax masivo pd <R los esfuerzos respiratorios de compromiso x la compresión de los pulmones y prevenir la oxigenación adecuada Se debe insertar un tubo para mejorar la ventilación y oxigenación, solicitar IC qx y comenzar con RCP Acumulación masiva da: hipotensión y shock Problemas de circulación: Principales lesiones que afectan la circulación son: - Hemotorax masivo - Taponamiento cardiaco - Paro circulatorio traumático Taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión o profunda hipovolemia pd dar una ARRITMIA (actividad eléctrica sin pulso: PEA) Traumatismo cerrado grave puede resultar en la ruptura contundente de las auri ́culas o los ventri ́culos, y la única manifestació n puede ser la detenció n PEA - Otras causas de PEA: hipovolemia, hipotensión, ion hidrogeno, hipo/hiperpotasemia, hipoglicemia, hipotermina, toxinas, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión y trombosis Se inspecciona piel de manchas, cianosis y palidez. Las venas del cuello deben ser evaluadas para la distensión. Se debe estar atento a la regularidad y calidad de los latidos del corazón Evaluar un pulso central para la calidad, velocidad y regulradidad. En px con hipovolemia, los pulsos distales pd estar ausentes x la depleción de volumen Se palpa la piel para evaluar su temperatura y determinar si es seco o sudoroso Px con lesion contudente en torax están en riesgo de disfunción miocárdica, que se incrementa por la presencia de hipoxia y acidosis Hemotórax masivo: Resultado de una rápida acumulación de más de 1500ml de sangre o un 1/3 o más de volumen de sangre del px en la cavidad torácica Es más común que sea causado x herida penetrante que interrumpe los vasos sistémicos o hiliares, aunque también pd resultar de un trauma contundente En estos px las venas de cuello pd ser planas x hipovolemia severa o distendido si hay neutomorax asociado Hemotorax se sugiere cuando el choque se asocia con la ausencia de ruidos respiratorios o matidez en un lado del torax Administrado inicialmente con la restauración al mismo tiempo del volumen de sangre y descompresión de la cavidad torácica Se establecen líneas iv de gran calibre, infunden cristaloides y comienza transfusión de sangre. Se insterta tubo de drenaje torácico solo (28-32 french) en 5EI, anterior a línea axilar media y se hace una descompresión de la cavidad. Extracción 1500ml o más de sangre indica necesidad de TORACOTOMÍA urgente Heridas penetrantes de torax anterior medial a línea de pezones y heridas posterior medial de la escapula debe alertar de una pb toracotomía debido al daño potencial de los grandes vasos y corazón con riesgo asoc de taponamiento cardiaco Taponamiento cardiaco: Es la compresión del corazón x acumulación de liquido en el saco pericárdico: <D GC debido a <D de flujo de entrada al corazón + frec en lesiones penetrantes aunque también pd darse al llenarse de sangre desde el corazón, los grandes vasos o vasos pericárdicos Pd desarrollarse más lentamente, dejando una evaluación menos urgente TRIADA CLINICA CLASICA DEL <3 AMORTIGUADOR: hipotensión y distensión de venas + tonos cardiacos apagados y venas del cuello distendidas Signo de Kussmaul (es decir, un aumento de la presió n venosa con la inspiració n cuando la respiració n espontánea) es una verdadera anormalidad presión venosa paradó jico que se asocia con taponamiento Presencia de sonidos respiratorios bilaterales indica taponamiento cardi ́aco. evaluación enfocada con sonografi ́a para trauma (FAST) es un método rápido y exacto de formación de imágenes del corazón y el pericardio que puede identificar de manera efectiva el taponamiento cardi ́aco Cuando se dx, debe realizarse de emergencia toracotomía o esternotomía. La administración de liquidos por iv elevará la presión venosa del px y mejora el GC transitoriamente mientras que se prepara para cx SI LA INTERVENCION QX es posible, pericardiocentesis pd ser terapéutico, pero no es el tx definitivo. La guía ecográfica pd facilitar la inserción exacta de del catéter sobre la aguja en el espacio pericárdico Parada circulatoria traumática: Los px con trauma que están inconscientes y no tienen ningún pulso, fibrilación ventricular y asistolia: paro circulatorio Causas de paro circulatorio traumático: - Hipoxia severa - Taponamiento cardiaco - Herniación cardiaca - Contusión miocárdica severa Es importante considerar que una crisis cardiaca hay precedido el evento traumático Se dx según los hallazgos clínicos (inconsciente y sin pulso) y requieren de acción inmediata Un inicio cerrado de RCP simultáneamente con el manejo ABC. Asegura una vía aérea definitiva con la intubación orotraqueal. Administra la ventilación mecánica con oxígeno al 100%. Para aliviar un posible neumotórax a tensión, se realiza con dos dedos o tubo para toracostomía. No requiere anestesia local ya que el px esta inconsciente. Se monitorea continuamente el ECG y la saturación de O2 y se comienza una rápida reposición de líquidos x iv de calibre grueso. Administrar 1mg epinefrina y si la fibrilación ventricular esta presente Toracotomía de resucitación pd ser necesario si hay retorno de circulación espontánea. Si no hay cx disponible y se requiere realizar toracotomía, se pd hacer una cardiocentesis descomprensiva guiada bajo US Ev.Secundaria Implica en profundidad un EF, ECG y monitoreo continuo de oximetría de pulso, gases arteriales, rx de tórax y TC en px con sospecha de lesión aórtica o medula Además de la expansión pulmonar y la presencia de li ́quido, en rx tó rax debe ser revisado por un ensanchamiento del mediastino, un desplazamiento de la li ́nea media, y la pérdida de detalle anató mico. Fx costales mú ltiples y fx de 1º y 2º costilla sugieren que una fuerza significativa fue entregado en el pecho y los tejidos subyacentes Lesiones potencialmente mortales A diferencia de las condiciones inmediatamente peligrosas para la vida que son reconocidas en revisión primaria, hay otras lesiones potencialmente letales que a menudo no son evidentes en el EF inicial. Si se pasan x alto pd llevar a complicaciones o muerte 8 lesiones potencialmente letales que deben ser identificadas en evaluación secundaria: - Neumotórax simple - Hemotórax - Tórax inestable - Contusión pulmonar - Lesión cardiaca Blunt - Interrupción aórtica traumática - Lesión diafragmática traumática - Rotura esofágica Blunt Neumotórax simple: Es el resultado de aire que entra en el espacio entre la pleura visceral y parietal. Tórax se llena x los pulmones, los cuales se mantienen en la pared x la tensión superficial entre superficies pleurales Aire en espacio pleural altera las fuerzas de cohesión entre pleura visceral y parietal: pulmón colapse Trauma penetrante y no penetrante pd dar esta lesión; laceración de pulmón con la fuga de aire es la causa más común en traumatismo cerrado EF: sonidos respiratorios <D lado afectado. Percusión pd tener hiperresonancia aunque es difícil oírlo Tx c/ tubo torácico en 5EI junto con la aspiración del neumotórax. Después de insertar tubo de drenaje y de conexión a un sello de agua con o sin succión, se solicita rx tórax para confirmar colocación y re expansión apropiada de pulmón Estos px no anestesia gral o recibir ventilación a presion positiva SIN ANTES TENER COLOCADO EL TUBO Hemotórax: Tipo de derrame pleural en que la sangre (<1500ml) se acumula en la cavidad pleural Causa principal Laceración de pulmón, grandes vasos o traumatismo cerrado incluso fx de columna torácica Sangrado suele ser autolimitado y no requiere intervención qx Exponer el pecho y cervical y observar el movimiento de la pared torácica. Se deben buscar lesiones penetrantes en pared incluso torax posterior. A percusión, matidez en lado afectado Necesario rx en supinación. Una pequeña cantidad de sangre se identificará como una opacidad homogénea en el lado afectado Hemotorax agudo suf grande como para verse en una rx se pd tratar con un tubo torácico de 28-32 french. Este evacua la sangre y <R riesgo de hemotorax coagulado y permite monitorizar la perdida continua >1500ml se sangre obtenida: pd requerir intervención qx. Decisión final de intervención se basa en edo hemodinámico del px Tórax inestable y contusión pulmonar: Tórax inestable se DA cuando un segmento de pared torácica no tiene continuidad ósea con el resto de la caja torácica. Esto es R: de trauma asociado con múltiples fx de costillas Contusión pulmonar ES UNA contusión del pulmón causada x trauma torácico. Sangre y otros fluidos se acumulan en el tejido pulmonar lo que interfiere con ventilación y pd dar HIPOXIA Se pd dar c/s fx de costillas o tórax inestable: + que nada en jóvenes sin bordes completamente osificados Adultos, contusión se encuentra más a menudo con fx de costilla concomitantes y es la lesión en torax POTENCIALMENTE LETAL MÁS COMÚN Insuficiencia respiratoria que resulta pd ser sutil. Uso de reserva ventilatoria pd predisponer a px de más edad a IResp.Temprana <D de esfuerzo respiratorio + contusión + atelectasia: pd limitar visualización del mov torácico Mov de torax restringido asociado con dolor y contusión pulmonar subyacente pd conducir a I.Resp El tratamiento inicial: administració n de oxi ́geno humidificado, una ventilació n adecuada, y la reposición de li ́quidos prudente. En ausencia de la hipotensión sistémica, la administración de soluciones intravenosas cristaloides debe ser controlada Px con hipoxia significativa: PaO2 <60mmHg / SaO2 <90%: pd requerir intubación y ventilación dentro de la primera hora de la lesión EPOC e IRC >A pb de intubación y ventilación mecánica temprana Tx definitivo implica oxigenación adecuada, administración de fluidos y analgesia para mejorar ventilación Analgesia: narcóticos iv o anestésicos locales lo cual evita necesidad de intubación Prevención de hipoxia es importante; corto periodo de intubación y ventilación pd ser necesario hasta que se dx todo el patrón de lesión Lesión cardiaca Blunt:
