Trauma Torácico: Consecuencias, Evaluación y Tratamiento

TRAUMA TORÁCICO
Consecuencias fisiológicas del trauma torácico:
- Hipoxia
- Hipercapnia
- Acidosis
Contusión, hematoma y colapso alveolar o cambios
en presión intratorácica  HIPOXIA y conducen a
acidosis metabólica
Hipercapnia causa acidosis respiratoria y lo más a
menudo es que sigue una ventilación inadecuada
dada x los cambios en la presión intratorácica y <D
del nivel de consciencia
Hipoxia es la consecuencia más grave de lesión en el
pecho
Mayoría de lesiones torácicas pone la vida en peligro
por lo que deben ser tratadas las vías respiratorias o
la descompresión del pecho con aguja, dedo o tubo
Evaluación primaria: lesiones potencialmente
mortales
Inicia con vía aérea, después respiración y luego
circulación
Obstrucción de vía aérea:
Su obstrucción x inflamación, hemorragia o vómito,
interfiere con el intercambio de gases
Hay mecanismos de lesión que pueden producir
este tipo de problema. Como: lesión laríngea (puede
acompañar al trauma como r: de un golpe directo en
el cuello o un sistema de retención de hombro que
esta fuera de lugar a través del cuello), luxación de
la cabeza clavicular, traumatismo penetrante que
implica cuello o pecho
En valoración primaria, se busca la evidencia de falta
de
aire,
retracciones
intercostales
o
supraclaviculares. Inspección de orofaringe por
obstrucción de cuerpo extraños, se ausculta campos
pulmonares para descartar estridores o cambios en
la voz en aquellos pacientes capaces de hablar y a
palpación se descarta crepitación
Lesiones del árbol traqueobronquial:
Poco común pero potencialmente fatal
Mayoría de las lesiones del árbol traqueobronquial
se dan a 2.54cm de carina. Son lesiones graves y px
suelen fallecer. Los que llegan a vivos a hospital
tienen alta tasa de mortalidad x lesiones asociadas a
las vías respiratorias o desarrollo de neumotórax a
tensión o pneumopericardio a tensión
Deceleración rápida después de un trauma
contundente da lesión en el punto de unión donde
se encuentra con un área de la movilidad
Lesiones por onda expansiva comúnmente
producen lesiones graves en interfaces aire – liquido
Trauma penetrante – lesión x laceración directa,
lagrimeo
CC de px: hemoptisis, enfisema subcutáneo cervical,
neumotórax a tensión y/o cianosis, expansión
incompleta de pulmón y continua perdida de aire
después de colocar un tubo lo cual sugiere lesión
traqueobronquial. Colocación de más de 1 tubo pd
ser necesario para la fuga importante de aire
Broncoscopia confirma dx
Tx inmediato pd requerir la colocación de una vía
aérea definitiva
Intubación
de
px
con
lesiones
traqueobronquiales es difícil x la distorsión
anatómica de un hematoma paratraqueal,
lesiones de orofarigne asociados o lesión
traqueobronquial
Problemas respiratorios:
Se debe exponer torax y cuello del paciente para
permitir la evaluación de las venas del cuello y
respiración. Para ello se pd requerir de aflojar
collarin cervical, para lo cual se restringe
activamente el movimiento cervical. Evaluar la
idoneidad de las respiraciones
Se ausculta tórax par evaluar la presencia de sonidos
iguales o identificar sonidos adicionales que pd
indicar derrame o contusión. Palpación para
determinar si hay áreas de crepitación o signos
significativos, sin embargo, a menudo puede haber
lesiones en tórax o hipoxia que van a incluir cambios
en FR y patrón respiratorio, teniendo respiraciones
poco profundas
Principales lesiones torácicas que afectan la
respiración:
-
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Hemotórax masivo
Neumotórax a tensión:
Se da cuando una fuga de aire “válvula
unidireccional” se produce desde el pulmón o a
través de la pared torácica. Aire es forzado en el
espacio pleural sin medios de escape, finalmente da
el colapso del pulmón afectado
Mediastino se desplaza al lado opuesto, <D retorno
venoso y comprime pulmón
Shock se da x la <D en el retorno venoso dando una
reducción en el GC
Causa + común: ventilación de presión positiva
mecánica en px con lesión pleural visceral
Ocasionalmente los defectos traumáticos en torax
dan neumotórax a tensión cuando vendajes
oclusivos están asegurados en los 4 lados o el
defecto
ES un dx clínico que refleja aire bajo presión en el
espacio pleural afectado. No se debe retrasar el tx
para obtener una confirmación rx
Px que respiran de forma espontanea a menudo
tienen taquipnea extrema y hambre de aire,
mientras que los que tienen asistencia respiratoria
mecánica presentan colapso hemodinámico
Caracterizado por uno o todos los siguientes s y s:
- Dolor de pecho
- Falta de aire
- Taquipnea
- Dificultad respiratoria
- Taquicardia
- Hipotensión
- Desviación traqueal lejos del lado de la lesion
- Unilateral ausencia de ruidos respiratorios
- Hemitórax elevado sin movimiento
respiratorio
- Distensión de la vena del cuello
- Cianosis
Saturación arterial se debe evaluar usando oximetro
de pulso, cuando se presenta el neumotórax se <R
US disponible, pd dx usando un examen reapido
extendida
Requiere la descompresión inmediata y pd ser
realizado inicialmente insertando rápidamente un
catéter sobre una aguja en el espacio pleural
Espesor de la pared del torax influye en pb de éxito
de la descompresión de la aguja
La evidencia sugiere que un 5-cm catéter sobre la
aguja alcanzará el espacio pleural> 50% del tiempo,
mientras que un 8-cm exceso de la aguja de catéter
alcanzará el espacio pleural> 90% del tiempo
Colocación adecuada es en el 5EI ligeramente
anterior a la línea axilar media
Descompresió n exitosa con aguja convierte
neumotó rax a tensión a una simple neumotó rax.
Pero existe la posibilidad de un neumotó rax
posterior como resultado de la maniobra, por lo que
la reevaluación continua del paciente es necesario
Tubo de toracostomi ́a es obligatoria después de
aguja o un dedo de descompresión del tó rax
Neumotórax abierto:
Lesiones en pared torácica que quedan abiertas pd
resultar en un neumotórax abierto: “Pecho de
succión”
Equilibración entre presión intratóracica y
atmosférica es inmediata. Esto porque el aire tiende
a seguir el camino de menor resistencia  Cuando
la abertura en la pared es de aprox 2/3 de diámetro
de tráquea o más, el aire pasa preferentemente x el
defecto de la pared del pecho con cada inspiración.
Ventilación efectiva SE AFECTA, lo que lleva a
hipoxia e hipercapnia
CC: dolor, dificultad respiratoria, taquipnea, <D de
ruidos respiratorios en lado afectado y mov.ruidoso
de aire x la lesión de la pared
Tx: cerrar defecto con aposito esteril grande para
solapar los bodes de la herida. Conforme px inspira
el apósito ocluye la herida, evitando la entrada de
aire. Y durante exhalación, el extremo abierto
permite que escape el aire del espacio pleural. Se
debe colocar un tubo de drenaje torácico tan pronto
sea posible
Hemotórax masivo:
Acumulación >1500ml de sangre en un lado del
pecho con un hemotorax masivo pd <R los esfuerzos
respiratorios de compromiso x la compresión de los
pulmones y prevenir la oxigenación adecuada
Se debe insertar un tubo para mejorar la ventilación
y oxigenación, solicitar IC qx y comenzar con RCP
Acumulación masiva da: hipotensión y shock
Problemas de circulación:
Principales lesiones que afectan la circulación son:
- Hemotorax masivo
- Taponamiento cardiaco
- Paro circulatorio traumático
Taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión o
profunda hipovolemia pd dar una ARRITMIA
(actividad eléctrica sin pulso: PEA)
Traumatismo cerrado grave puede resultar en la
ruptura contundente de las auri ́culas o los
ventri ́culos, y la única manifestació n puede ser la
detenció n PEA
- Otras causas de PEA: hipovolemia,
hipotensión,
ion
hidrogeno,
hipo/hiperpotasemia,
hipoglicemia,
hipotermina,
toxinas,
taponamiento
cardiaco, neumotórax a tensión y trombosis
Se inspecciona piel de manchas, cianosis y palidez.
Las venas del cuello deben ser evaluadas para la
distensión. Se debe estar atento a la regularidad y
calidad de los latidos del corazón
Evaluar un pulso central para la calidad, velocidad y
regulradidad. En px con hipovolemia, los pulsos
distales pd estar ausentes x la depleción de volumen
Se palpa la piel para evaluar su temperatura y
determinar si es seco o sudoroso
Px con lesion contudente en torax están en riesgo de
disfunción miocárdica, que se incrementa por la
presencia de hipoxia y acidosis
Hemotórax masivo:
Resultado de una rápida acumulación de más de
1500ml de sangre o un 1/3 o más de volumen de
sangre del px en la cavidad torácica
Es más común que sea causado x herida penetrante
que interrumpe los vasos sistémicos o hiliares,
aunque también pd resultar de un trauma
contundente
En estos px las venas de cuello pd ser planas x
hipovolemia severa o distendido si hay neutomorax
asociado
Hemotorax se sugiere cuando el choque se asocia
con la ausencia de ruidos respiratorios o matidez en
un lado del torax
Administrado inicialmente con la restauración al
mismo tiempo del volumen de sangre y
descompresión de la cavidad torácica
 Se establecen líneas iv de gran calibre, infunden
cristaloides y comienza transfusión de sangre. Se
insterta tubo de drenaje torácico solo (28-32 french)
en 5EI, anterior a línea axilar media y se hace una
descompresión de la cavidad. Extracción 1500ml o
más de sangre indica necesidad de TORACOTOMÍA
urgente
Heridas penetrantes de torax anterior medial a línea
de pezones y heridas posterior medial de la escapula
debe alertar de una pb toracotomía debido al daño
potencial de los grandes vasos y corazón con riesgo
asoc de taponamiento cardiaco
Taponamiento cardiaco:
Es la compresión del corazón x acumulación de
liquido en el saco pericárdico: <D GC debido a <D de
flujo de entrada al corazón
+ frec en lesiones penetrantes aunque también pd
darse al llenarse de sangre desde el corazón, los
grandes vasos o vasos pericárdicos
Pd desarrollarse más lentamente, dejando una
evaluación menos urgente
TRIADA CLINICA CLASICA DEL <3 AMORTIGUADOR:
hipotensión y distensión de venas + tonos cardiacos
apagados y venas del cuello distendidas
Signo de Kussmaul (es decir, un aumento de la
presió n venosa con la inspiració n cuando la
respiració n espontánea) es una verdadera
anormalidad presión venosa paradó jico que se
asocia con taponamiento
Presencia de sonidos respiratorios bilaterales indica
taponamiento cardi ́aco. evaluación enfocada con
sonografi ́a para trauma (FAST) es un método rápido
y exacto de formación de imágenes del corazón y el
pericardio que puede identificar de manera efectiva
el taponamiento cardi ́aco
Cuando se dx, debe realizarse de emergencia
toracotomía o esternotomía. La administración de
liquidos por iv elevará la presión venosa del px y
mejora el GC transitoriamente mientras que se
prepara para cx  SI LA INTERVENCION QX es
posible, pericardiocentesis pd ser terapéutico, pero
no es el tx definitivo.
La guía ecográfica pd facilitar la inserción exacta de
del catéter sobre la aguja en el espacio pericárdico
Parada circulatoria traumática:
Los px con trauma que están inconscientes y no
tienen ningún pulso, fibrilación ventricular y
asistolia: paro circulatorio
Causas de paro circulatorio traumático:
- Hipoxia severa
- Taponamiento cardiaco
- Herniación cardiaca
- Contusión miocárdica severa
Es importante considerar que una crisis cardiaca hay
precedido el evento traumático
Se dx según los hallazgos clínicos (inconsciente y sin
pulso) y requieren de acción inmediata
Un inicio cerrado de RCP simultáneamente con el
manejo ABC. Asegura una vía aérea definitiva con la
intubación orotraqueal. Administra la ventilación
mecánica con oxígeno al 100%. Para aliviar un
posible neumotórax a tensión, se realiza con dos
dedos o tubo para toracostomía. No requiere
anestesia local ya que el px esta inconsciente. Se
monitorea continuamente el ECG y la saturación de
O2 y se comienza una rápida reposición de líquidos
x iv de calibre grueso. Administrar 1mg epinefrina y
si la fibrilación ventricular esta presente
Toracotomía de resucitación pd ser necesario si hay
retorno de circulación espontánea. Si no hay cx
disponible y se requiere realizar toracotomía, se pd
hacer una cardiocentesis descomprensiva guiada
bajo US
Ev.Secundaria
Implica en profundidad un EF, ECG y monitoreo
continuo de oximetría de pulso, gases arteriales, rx
de tórax y TC en px con sospecha de lesión aórtica o
medula
Además de la expansión pulmonar y la presencia de
li ́quido, en rx tó rax debe ser revisado por un
ensanchamiento del mediastino, un desplazamiento
de la li ́nea media, y la pérdida de detalle anató mico.
Fx costales mú ltiples y fx de 1º y 2º costilla sugieren
que una fuerza significativa fue entregado en el
pecho y los tejidos subyacentes
Lesiones potencialmente mortales
A diferencia de las condiciones inmediatamente
peligrosas para la vida que son reconocidas en
revisión primaria, hay otras lesiones potencialmente
letales que a menudo no son evidentes en el EF
inicial. Si se pasan x alto pd llevar a complicaciones
o muerte
8 lesiones potencialmente letales que deben ser
identificadas en evaluación secundaria:
- Neumotórax simple
- Hemotórax
- Tórax inestable
- Contusión pulmonar
- Lesión cardiaca Blunt
- Interrupción aórtica traumática
- Lesión diafragmática traumática
- Rotura esofágica Blunt
Neumotórax simple:
Es el resultado de aire que entra en el espacio entre
la pleura visceral y parietal. Tórax se llena x los
pulmones, los cuales se mantienen en la pared x la
tensión superficial entre superficies pleurales
Aire en espacio pleural altera las fuerzas de
cohesión entre pleura visceral y parietal: pulmón
colapse
Trauma penetrante y no penetrante pd dar esta
lesión; laceración de pulmón con la fuga de aire es
la causa más común en traumatismo cerrado
EF: sonidos respiratorios <D lado afectado.
Percusión pd tener hiperresonancia aunque es difícil
oírlo
Tx c/ tubo torácico en 5EI junto con la aspiración del
neumotórax. Después de insertar tubo de drenaje y
de conexión a un sello de agua con o sin succión, se
solicita rx tórax para confirmar colocación y re
expansión apropiada de pulmón
Estos px no anestesia gral o recibir ventilación a
presion positiva SIN ANTES TENER COLOCADO EL
TUBO
Hemotórax:
Tipo de derrame pleural en que la sangre (<1500ml)
se acumula en la cavidad pleural
Causa principal  Laceración de pulmón, grandes
vasos o traumatismo cerrado incluso fx de columna
torácica
Sangrado suele ser autolimitado y no requiere
intervención qx
Exponer el pecho y cervical y observar el
movimiento de la pared torácica. Se deben buscar
lesiones penetrantes en pared incluso torax
posterior. A percusión, matidez en lado afectado
Necesario rx en supinación. Una pequeña cantidad
de sangre se identificará como una opacidad
homogénea en el lado afectado
Hemotorax agudo suf grande como para verse en
una rx se pd tratar con un tubo torácico de 28-32
french. Este evacua la sangre y <R riesgo de
hemotorax coagulado y permite monitorizar la
perdida continua
>1500ml se sangre obtenida: pd requerir
intervención qx. Decisión final de intervención se
basa en edo hemodinámico del px
Tórax inestable y contusión pulmonar:
Tórax inestable se DA cuando un segmento de pared
torácica no tiene continuidad ósea con el resto de la
caja torácica. Esto es R: de trauma asociado con
múltiples fx de costillas
Contusión pulmonar ES UNA contusión del pulmón
causada x trauma torácico. Sangre y otros fluidos se
acumulan en el tejido pulmonar lo que interfiere con
ventilación y pd dar HIPOXIA
Se pd dar c/s fx de costillas o tórax inestable: + que
nada en jóvenes sin bordes completamente
osificados
Adultos, contusión se encuentra más a menudo con
fx de costilla concomitantes y es la lesión en torax
POTENCIALMENTE LETAL MÁS COMÚN
Insuficiencia respiratoria que resulta pd ser sutil.
Uso de reserva ventilatoria pd predisponer a px de
más edad a IResp.Temprana
<D de esfuerzo respiratorio + contusión +
atelectasia: pd limitar visualización del mov torácico
Mov de torax restringido asociado con dolor y
contusión pulmonar subyacente pd conducir a
I.Resp
El tratamiento inicial: administració n de oxi ́geno
humidificado, una ventilació n adecuada, y la
reposición de li ́quidos prudente. En ausencia de la
hipotensión sistémica, la administración de
soluciones intravenosas cristaloides debe ser
controlada
Px con hipoxia significativa: PaO2 <60mmHg / SaO2
<90%: pd requerir intubación y ventilación dentro
de la primera hora de la lesión
EPOC e IRC >A pb de intubación y ventilación
mecánica temprana
Tx definitivo implica oxigenación adecuada,
administración de fluidos y analgesia para mejorar
ventilación
Analgesia: narcóticos iv o anestésicos locales
lo cual evita necesidad de intubación
Prevención de hipoxia es importante; corto
periodo de intubación y ventilación pd ser
necesario hasta que se dx todo el patrón de
lesión
Lesión cardiaca Blunt: