Pablo Garnica Servicio Infectologia HIGA Paroissien Es una emergencia infectológica que requiere un diagnóstico precoz y una rápida administración de la terapia antibiótica con el fin de disminuir la morbimortalidad. Los microrganismos alcanzan las meninges por: oVía hematógena oContigüidad desde focos infecciosos próximos (sinusitis, absceso epidural) oComunicación del LCR con el exterior (mielomeningocele, fístula dérmica espinal, heridas penetrantes y neurocirugía) Los componentes de la superficie bacteriana, el complemento y las citoquinas inflamatorias atraen a los neutrófilos hacia el espacio subaracnoideo. Se produce un gran exudado inflamatorio que lesiona los pares craneales, oblitera las vías de circulación del LCR causando hidrocefalia y desencadenando vasculitis y tromboflebitis que conduce a la isquemia. Los metabolitos del ácido araquidónico y las citoquinas generados por la lesión de las membranas celulares y la rotura de la barrera hematoencefálica causan edema cerebral, agravando la isquemia y el SIHAD. La presión intracraneal aumenta, la TA baja generando un cuadro de shock séptico y el paciente puede fallecer como consecuencia de las complicaciones sistémicas sistémicas o de la isquemia cerebral masiva. Según edad Neonato < 1 mes S. Agalactiae E. Coli L. Monocytogenes Adultos menores de 60 años Meningococo Neumococo Niños 1 mes a 5 años Meningococo Neumococo H. Influenzae Adultos mayores de 60 años Neumococo Meningococo L. Monocytogenes Bacilos aerobios Gram negativos 5 a 19 años Meningococo Neumococo Según condiciones predisponentes Ausencia de anticuerpos opsonizantes Asplenia Déficit del complemento Hipercortisolismo HIV Bacteriemia, endocarditis Fractura lámina cribiforme TEC, post neuro cirugía Neumococo, H. Influenzae Neumococo, H. Influenzae, Meningococo Meningococo L. Monocytogenes, Criptococo neoformans Neumococo, L. Monocytogenes, Criptococo S. aureus, Gram negativos Neumococo, flora oral, S. aureus S. aureus, Gram negativos, S. epidermidis • La tríada clásica de fiebre, rigidez de nuca y alteración del estado de conciencia solo estuvo presente en el 44% de los pacientes según una revisión de 696 casos en 2004. Sin embargo, el 95 % de los pacientes presentaron al menos dos de los siguientes síntomas: cefalea, fiebre, rigidez de nuca y alteración del estado de conciencia. • Cefalea: difusa, resistente al tratamiento con AINES, a predominio matutino. • Vómitos • Fotofobia • Oftalmoplejía • Bradicardia • Edema de Papila • Posición en gatillo de fusil • Trastornos motores, sensitivos y alteraciones en los reflejos • Contractura muscular: Rigidez de nuca, Kerning y Brudzinsky. • • • • • Alteraciones psiquicas Convulsiones, parálisis Confusión, estupor o coma Afasia Nistagmus o parálisis oculares • Fiebre • Eritema, púrpura, raya meníngea de Trosseau (meningococo) • Herpes bucal • Hepatoesplenomegalia Los signos y síntomas de meningitis pueden ser inespecíficos en especial en los ancianos. Presión LCR normal 8-20 cm H2O Bacteriana Alta Viral Normal/alta TBC Alta Fúngica Alta Aspecto Células Proteínas Claro <5/mm3 15-45 mg Turbio 1000-20000 PMN 100-1000 Claro <300 MN 40-100 Opalescente/claro 50-300 MN 60-700 Opalescente/claro 50-500 MN 100-700 Glucosa 65-85% de la glucemia Muy baja Normal Baja Baja Indicaciones: • Infecciones del SNC • Sospecha de HSA • Enfermedades desmielinizantes • Sindrome de Guillan Barré • CA del SNC Siempre hay que realizar una TAC de encéfalo antes de la punción lumbar? • Edad mayor a 65 años • Inmunocompromiso: HIV, SIDA, tratamiento inmunosupresor, transplantados • Historia de lesión tipo masa, ACV • Convulsiones • Edema de papila • Déficit neurológico focal • Glasgow < 14 • Posible hipertensión endocraneana • Trombocitopenia (<50.000/mm3) o diátesis hemorrágica • Sospecha de absceso epidural • Sin mejoría clínica en 48-72 Hs • Meningitis por gérmenes resistentes • Persistencia de fiebre por más de 8 días sin otra causa que explique el cuadro clínico. • • • • • • Cefalea post punción Infección Sangrado Herniación cerebral Dolor radicular o calambres Dolor lumbar Identifica entre el 60-90% de los casos al agente etiológico • • • • Neumococo 80% H. Influenzae 86% Meningococo 75 % Bacilos Gram negativos 50% • 80-90% de rescate microbiológico • El uso previo de antibióticos disminuye el rescate hasta un 50% pero no altera los parámetros del físico químico del LCR. • H. Influenzae 80% • Neumococo 50% • Meningococo 30-40% • Indicada en meningitis bacteriana. • Reduce la mortalidad y las complicaciones sistémicas y neurológicas. • Administrar de 15 a 20 minutos antes de pasar el antibiótico. • Dosis: 0.15 mg/kg cada 6 hs durante 2 a 4 días • Menores de un mes: Ampicilina + cefotaxime o ampicilinca + aminoglucósido. • 1-23 meses: Vancomicina + cefalosporina 3° generación. • 2-50 años: Vancomicina + cefalosporina 3° generación. • Mayores de 50 años: Vancomicina + cefalosporina de 3° generación + Ampicilina. • Fractura de base de cráneo: Vancomicina + cefalosporina 3° generación. • TEC penetrante: Vancomicina + ceftazidime o Meropenem. • Post neuroquirúrgico: Vancomicina + Meropenem + Colistin (UTI) • Inmunocomprometidos: Vancomicina + Meropenem + Ampicilina. • Intrahospitalaria: Vancomicina + Meropenem as nicilina s • • • • • E. Coli y otras enterobacterias: Cefalosporina 3° Pseudomona aeruginosa: Cefepime o ceftazidime Enterococo ampicilina sensible: Ampicilina + gentamicina Enterococo ampicilina resistente: Vancomicina + gentaminica Enterococo ampicilina y Vancomicina resistente: Linezolid • Ceftriaxona: 2g cada 12 hs • Vancomicina 30-60 mg/kg cada 12 hs (dosis máxima 2 g por dosis) • Ampicilina 2 g cada 4 hs. • Cefepime 2 g cada 8 hs • Meropenem 2 cada 8 hs • Ceftazidime 2 g cada 8 hs • Contactos de personas afectadas de meningitis por Meningococo o H. Influenzae. • Grupos de riesgo: niños en guarderías o colegios, trabajadores de oficina, trabajadores de la salud en contacto íntimo con el caso índice. • Exposiciones aisladas cercanas con personas afectadas (tos, estornudos, beso, etc) • Es útil en los primeros días del contagio limitando su efectividad transcurridos más de 14 días. Niños menores de un mes: Rifampicina Niños menores de 15 años: Ceftriaxona 125 mg 1 dosis IM Adultos: • Rifampicina 600 mg cada 12 Hs por dos días • Ciprofloxacina 500 mg única dosis • Ceftriaxona 250 mg 1 dosis IM • • • • Sepsis, shock séptico Distres respiratorio CID Artritis reactiva • • • • • Convulsiones Hipertensión endocraneana y edema cerebral Foco neurológico Pérdida de la audición Deterioro intelectual • Varía según la edad y el germen. • 8,9 % entre los 18 y 34 años • 22,7 % en los mayores de 60 años
