MENINGITIS BACTERIANA - Hospital Pedro de Elizalde

MENINGITIS BACTERIANA
1.- Definición
Es el proceso inflamatorio de las cubiertas protectoras del cerebro, o leptomeninges, a
causa de una infección bacteriana.
2.- Criterios de internación
* Pacientes con cuadro clínico compatible con sindrome meníngeo y LCR
confirmatorio de infección bacteriana.
* Pacientes con cuadro clínico compatible con sindrome meníngeo y LCR dudoso a fín
de efectuar nueva PL en 6 a 8 horas que defina el diagnóstico.
3.- Condiciones de inclusión en cada sector
Los pacientes que reúnan los criterios anteriores se internarán según edad y patología
causal o condicionante en el servicio o sector correspondiente en sala 7 sector
meningitis a excepción de aquellos a saber:
a) RN
b) Inmunocomprometidos
c) Meningitis TBC
d) Pacientes que presenten :Shock séptico, sindrome de hipertensión endocraneana,
convulsiones subintrantes, meníngococcemia: en UTI .
4.- Formas de presentación clínica


Aguda precedida de una enfermedad febril inespecífica 80-90%
Fulminante: meningococcemia 1-2 %
5.- Diagnósticos diferenciales
Etiológico:
Infecciones
- Bacterianas:
.- RN:
Estrepto B
Enterobacterias
Listeria monocytógenes
.- 1-3 meses:
Idem
H. Influenzae
Neumococo
Meningococo
.- 3meses-5Años:
H. Influenzae
Neumococo
Meningococo
.- Mayor de 5 años:
Neumococo
Meningococo
- Virales:
Enterovirus
Paramixovirus
Mixovirus
CMV
Herpes
Varicela Zóster
Rubeola
HIV
- Micobacterias:
TBC
- Micóticas:
Cándida
Criptococo
- Parasitarias:
Toxoplasmosis
- Espiroquetas:
Sífilis
Leptospirosis
- Micoplasmas
Con otras patologías
- Traumáticas:
- Focos infecciosos de vecindad
- Hemorragia subaracnoidea
- Guillain Barré
- Kawasaki
- Tumores
- Colagenopatias
- Tóxicas
6.- Anamnesis
a) Enfermedad actual:
Considerar forma de comienzo y tiempo de evolución. Signos y síntomas sospechosos
de meningitis.
b) Antecedentes personales:
* RN (prematurez y/o bajo peso al nacer, ruptura prematura de membranas
mayor de 24 horas, fiebre en la madre superior a 37º en el post-parto
inmediato, enfermedades padecidas por la madre durante el embarazo)
* Lactantes y niños (enfermedades invasivas recientes y/o bacterianas,
malformaciones neurológicas, traumatismos de cráneo con fractura,
exploraciones neuroquirúrgicas, alteraciones de inmunidad humoral y/o celular,
asplenia, hemoglobinopatías, neoplasias, antecedentes de vacunas recibidas)
c) Antecedentes socio-ambientales:
Contactos con familiares o grupos escolares. Contactos con enfermedades bcterianas
invasivas. Tendencia estacional en el caso de Neisseria meningitidis.
7.- Examen físico
* RN:
Fiebre o hipotermia, alteraciones del sensorio letargia o irritabilidad, rechazo del
alimento, ictericia, distress respiratorio, gastroenteritis, hipotonía, convulsiones,
sindrome purpúrico.
* Lactantes y niños:
Fiebre, nauseas y vómitos, alteraciones del sensorio, fontanela hipertensa, rechazo del
alimento, cefalea, forofobia, rigidez de nuca y columna, signos de Kerning y
Brudzinsky, alteraciones en el tono muscular, convulsiones, coma, manifestaciones
cutáneas como petequias, púrpura, equimosis, signos neurológicos focales, ataxia.
8.- Procedimientos diagnósticos
Laboratorio:
- Hemograma
- Eritrosedimentación
- Glucemia (previa a PL)
- Ionograma en sangre y orina (cada 12 a 24 hs las primeras 48 hs) (ante
sospecha de Sindrome de Secreción Inadecuada de hormona antidiurética)
- Uremia
- EAB (pacientes en shock pre y post expansión hasta normalización de la
acidosis)
- Hemocultivos (2 al ingreso)
- Densidad urinaria cada 12 o 24 horas ,las primeras 48 horas. (En caso de
sospecha de Sindrome de Secreción Inadecuada de hormona antidiurética
- LCR
* Citoquímico
* Bacteriológico (Gram, cultivo en agar chocolate y latex)
- Urocultivo en RN y lactantes hasta 2 meses de edad.
- Cultivo y Gram de las lesiones cutáneas.
Criterios de repunción:
1- RN entre el 3 y 5 día para comprobar negativización bacteriologica
2- Meningitis por neumococo resistente
3- Meningitis por Gram negativos
4- Pacientes inmunocomprometidos.
5- LCR dudoso al ingreso: repunzar en 6 a 8 hs. para evaluar
conducta terapéutica
6- Mala evolución clínica.
Causas de retraso para efectuar PL
1- Compromiso cardio-respiratorio
2- Hipertensión endocraneana
3- Infeccion del área donde debe realizarse la PL.
4- Coagulopatías
Diagnóstico por imágenes
* Radiología de tórax: en caso de compromiso respiratorio o sospecha de TBC
*Radiografía de cráneo antecedente de traumatismo
* Ecografía cerebral en RN y lactantes con fontanela permeable para
visualizar colecciones subdurales y/o dilatación ventricular.
* TAC (ante alteraciones de la conciencia mas allá de las 96 horas,
convulsiones persistentes o aparición de las mismas 72 horas después de
iniciado el cuadro, signos neurológicos focales, fiebre prolongada mas de 5
días sin mejoría clínica y/o del LCR, signos de hipertensión endocraneana
y/o aumento del perímetro cefálico)
Otros estudios:
- Fondo de ojo: se realizará en todo paciente con meningitis para descartar
signos incipientes de hipertensión endocraneana.
9.- Tratamiento en internación
a) Medicación antibiótica
RN
Ampicilina + Cefotaxima endovenosas
* Ampicilina
- 0-4 semanas < 1200grs.
75 mg/kg cada 8 hs.
- 0-7 días 1200-2000 grs.
100 mg/kg cada 8 hs.
- Más de 7 días 1200-2000 grs
75 mg/kg cada 8 hs.
- 0-7 días > 2000 grs
75 mg/Kg cada 6 hs.
* Cefotaxima
- 0-4 semanas < 1200 grs
50 mg/kg c/12 hs.
- 0-7 días 1200-2000 grs
50 mg/kg c/12 hs
- Más de 7 días 1200-2000
50 mg/kg c/8 hs
- 0-7 días > 2000 grs
50 mg/kg cada 12 hs.
- Más de 7 días > 2000 grs.
50 mg/Kg cada 8hs.
1-3 meses de vida
Ampicilina + Cefotaxima endovenosa
o
Ceftriaxona endovenosa
* Ampicilina 200-300 mg/Kg/d cada 6-8 hs
* Cefotaxima 200 mg/Kg/d cada 6 hs.
* Ceftriaxona 100 mg/Kg/d cada 12-24 hs.
Mayores de 3 meses
Ceftriaxona o cefotaxima a iguales vías, dosis e intervalos de
tiempo.
b)Duración del tratamiento
resistencia
* Haemophilus influenzae 7 a 10 días
* Neumococo 7 a 10 días, extendiendose a 14 días cuando hay
antibiótica elevada.
* Meningococo 7 días
* Estreptococo B y listenia, 14 a 21 días
* Enterobacterias, 21 días
Frente al aislamiento de Neumococo, debe realizarse screening de sensibilidad
a penicilina (halo disco de oxacilina):
a) igual o mayor a 20 mm. se considera sensible y se continúa con
cefalosporina de 3 generación a dosis habituales
b) menor de 20 mm. se considera resistente y se debe realizar CIM a
penicilina y cefalosporina de 3 generación , utilrzando hasta su resultado:ceftriaxone a
100 mg./Kg./dia o cefotaxime a 300 mg./Kg./día más vancomicina a 60 mg./Kg./día.
1-si la Cim a cefalosporina de 3 generación es < a 0,5 mg./l. se
continuará con estos antibióticos a dosis habituales.
2- si la CIM es > o = 0,5 - 2 mg./l.se indicará ceftriaxone o cefotaxime
a altas dosis + vancomicina.
3- si la CIM es > o = 4 mg./l se indicará cefalosporina de 3 generación
+ vancomicina o imipenen o meropenen
C) Tratamiento adyuvante :
* Dexametasona 0.6 mg/Kg/día cada 6 horas por 4 días, la primera dosis
previa a la
terapéutica ATB
D) Profilaxis en los contactos (meningitis por Haemophilus
influenzae o meningococo)
Rifampicina
- 10-20 mg/Kg/día 1 toma diaria por 4 días (Mx 600 mg) en
Haemophilus Influenzae.
- 10 mg/Kg/dosis (Mx 600-1200 mg) en dos tomas diarias por 2
días
para meningococo.
En el RN se usará rifampicina a 5 mg/Kg/dosis por 4 días y en la embarazada
ceftriaxona a 250 mg IM única dosis.
La profilaxis se realizará a los contactos íntimos definidos como los convivientes
4 hs.
diarias durante 5 días a la semana como mínimo
10.- Interconsultas
-
Neurología
Oftalmología
Neurocirugía
UTI
11.- Enfermería
Controles
*
*
*
*
*
*
Peso
FC
FR
Temperatura
T./ A.
Diuresis
12.- Condiciones de alta
Paciente asintomático, con LCR estéril habiendo cumplido su esquema ATB completo
13.- Tiempo de Hospitalización
Entre 7 a 21 días promedio (según grupo etario y germen identificado, respuesta
terapéutica y presencia de complicaciones)
14.- Pronóstico
Son factores de riesgo de daño neurológico:
-presencia de signos neurológicos focales al ingreso
-negativización tardía de cultivos
-convulsiones por mas de cuatro días
-coma profundo
15.- Seguimiento
Controles semanales clínico-neurológicos el 1er. mes, con evaluación de
potenciales auditivos y visuales a RN y lactantes en el primer trimestre post-alta.
Luego cada 3 meses el primer año y semestral o anual hasta la edad escolar.
NORMA REDACTADA POR M. MARENGHI Y P. DONDOGLIO