Protocolo de ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA

Principado de A st urias
Dirección General de
Salud Pública
consejeria de salud y servicios sanit arios
DATOS DEL ENFERMO
ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA DE ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA
Apellidos y Nombre
Nº SS
Fecha de nacimiento
Edad
años
Domicilio
Teléfono
Municipio
Área Sanitaria
Ocupación
Centro de Estudio/Trabajo
Semana
DATOS CLÍNICOS
Fecha ingreso en hospital
 Meningitis
Forma  Sepsis
clínica:  Meningitis + sepsis
 Otra (especificar):
1er ingreso: Centro/Servicio
Nº Hª Clínica
Traslado: Centro/Servicio
Nº Hª Clínica
Antecedentes clínicos (citar)
Evolución:
 Mujer
Localidad
Fecha primeros síntomas
DATOS DE LABORATORIO
 Varón
Sexo
meses
 Curación (alta)
Síntomas/complicaciones (citar)
 Fallecimiento
Tratamiento (fármaco, dosis, duración)
Fecha de alta o fallecimiento
/
/
Pruebas diagnósticas de laboratorio:
Tipo de muestra:
 Aislamiento/cultivo de N. meningitidis
 Detección de antígeno capsular
 Detección de DNA de meningococo (PCR)
 Visualización de diplococos Gram (–) intracelulares
 Citología y bioquímica de LCR compatible
 Otras (especificar):
 LCR
Serogrupo:
Serotipo/subserotipo:
 Sangre/suero
 Aspirado petequias  A  Y
 Otras (especificar):  B  W-135
___________________
 C  Otro (especificar):
Tipo de caso:
 SOSPECHOSO/PROBABLE  CONFIRMADO
Fecha de la toma de muestras
 PRIMARIO  COPRIMARIO  SECUNDARIO
Contacto con algún caso de enfermedad meningocócica:
 NO
 Conviviente familiar
 Compañero de aula
/
/
 ESPORÁDICO  ASOC. BROTE
 Otro (especificar):
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Fecha del último contacto: ________/_______/_________
Asistencia a guardería, centro
escolar u otra institución:
 NO  SI->
Nombre
Fecha último día
de asistencia
/
/
Nº compañeros
en el aula
Localidad
Nº compañeros
en el centro
Teléfono
Otros factores relacionados con la transmisión (viajes, otros colectivos):
Vacunación frente a meningococo:  NO
 SI ->
 V. Polisacáridos (A+C)
 V. Conjugada (C)
Fecha última dosis: _____/_____/_______
Quimioprofilaxis frente a meningococo:  NO
Tipo, dosis, fechas:
 SI ->
Medidas de control tomadas (citar):
DATOS DEL DECLARANTE
Fecha de notificación
Centro de trabajo
Sección de Vigilancia Epidemiológica
Marzo 2002
Médico que declara
MEDICINA PREVENTIVA HUCA
Tfn: 985 10 65 04
Código
Fax: 985 10 63 20
Teléfono
985107923
Correo-e: [email protected]
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