Infecciones bacterianas del Sistema Nervioso Central

Diagnóstico y tratamiento de las
infecciones bacterianas del Sistema
Nervioso Central en adultos
20/02/2014
Iván Pelegrín
Servei de Malalties Infeccioses
Meningitis bacterianas
adquiridas en la comunidad
Incidencia
• En EEUU 2-3 casos/100.000
habitantes año
• España, meningitis
meningocócica 2 casos/100.000 h
año
• En EEUU meningitis neumocócica
1,1casos/100.000 habitantes año
• En 2009 , 14 paises informaron de
88199 casos con
5352 muertes
Etiología y Edad
0 - 3 meses
S. agalactiae,
L. monocytogenes
3m - 5 años
Neumococo, Meningococo
(Haemophilus influenzae)
Hasta 65 años
Neumococo, Meningococo
Mas de 65 años
Neumococo, Meningococo,
(ID)
L. monocytogenes
Etiología
Clínica
n
%
Fiebre
765/887
86
Cefalea
700/824
79
Rigidez nuca
747/868
84
Nauseas/vómitos
578/718
65
Conciencia
Alerta
Obnubilación
Coma responde dolor
Coma arreactivo
243
461
165
13
27
52
19
2
Focalidad pares
76/797
10
Hemiparesia
48/880
5
Convulsión
68/880
8
Shock
64/886
7
888 episodios de
menigitis bacteriana
≥ 16 a 1977-2012
Clínica y focos
Busqueda activa de focos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lesiones cutáneas (máculas, petequias, pústulas)
Faringitis o faringoamigdalitis
Otitis media (aguda o crónica con colesteatoma)
Sinusitis (aguda o crónica)
Cicatrices o deformidades postraumáticas del área fronto-facial.
Historia de rinolicuorrea, trauma o intervención neuroquirúrgica u
ORL.
Infección pulmonar (neumonía, absceso, etc..)
Endocarditis
Otros focos distantes de infección (genitourinario, abdominal, etc).
Sospecha diagnóstica
Datos clínicos y epidemiológicos+ exploración física: Síndrome meníngeo o meningitis
Exantema petequial
SI
Meningitis
NO
FOCO SI
FOCO NO
meningocócica
Meningitis
pneumocócica
Meningitis
pneumocócica,
meningocócica,
listeria (ID)
Púrpura meningocócica
Sepsis meningocócica grave
Necrosis digital en un caso de sepsis
meningocócica grave
Diagnóstico
• Análisis de LCR
– Citología y bioquímica
•
•
•
•
•
•
Tinción de Gram de urgencias
Cultivo LCR
Ag neumococo en LCR
PCR panbacteriana
Hemocultivos
Frotis faríngeo
– (cultivo Thayer-Martin)
Diagnóstico
VS
Indicaciones de la TAC antes de la punción
lumbar
• Síntomas SNC curso subagudo (> 48-72 h) o crónico.
• Focos de infección sugestivo de absceso cerebral: OMC
con colesteatoma, sinusitis crónica, infección dental significativa, bronquiectasias,
neumonía necrotizante/absceso pulmonar/empiema, fístula A-V
pulmonar/cardiopatía con shunt D-I.
• Déficit neurológico, especialmente de vías largas (se
exceptúan pares craneales).
• Papiledema
• Sospecha de HSA
• Coma arreactivo
Tratamiento empírico
meningitis bacteriana adquirida en la
comunidad
1. Tratamiento adyuvante
– Dexametasona 12-16mg bolus 30 min antes del ATB.
• Posteriormente 4mg/6h durante 48h.
– Manitol 0.5-1g/Kg 1 dosis puntual si presión LCR
>=30cmH20 ó etiología neumocócica.
2. Tratamiento antibiótico
– Según edad, situación epidemiológica, sospecha clínica,
enfermedades de base…
3. Profilaxis anticomicial
– Fenitoina 18mg/Kg impregnación si sospecha neumocócica
(no demostrado)
Fisiopatología
Componentes bacterianos
immunoestimuladores en
el LCR
Reconocimiento por los TLR2 y otros
Respuesta inflamatoria del huesped
Invasión de leucocitos
al SNC
Daño neuronal
Aumento de resistencia
a la circulación del LCR
Trastornos metabólicos
Edema cerebral
Aumento de la PIC
Aumento de
permeabilidad
de la BHE
Mortalidad de 34 a 14 %
Dosis 10 mg/6 h ev
4 días, iniciado 10-15
minutos antes del antibiòtico
Dexametasona
18 estudios
2750 pacientes
RR
95 % CI
Menos evolución desfavorable
0,83
0,71 a 0,99
Hipoacusia grave
0,65
0,47 a 0,91
Conclusiones
de los autores:a largo plazo
Secuelas neurológicas
0,61
0,44 a 0,86
En niños
“Globalmente los corticoides reducen significativamente la mortalidad, la hipoacusia
Hipoacusia grave
0,61
0,44 a 0,86
grave y las secuelas neurológicas. En adultos con meningitis bacteriana, hay que
En adultoscon la primera dosis del antibiótico. “
administrarla
Menor mortalidad
0,57
0,40 a 0,81
Menos secuelas neurológicas a corto plazo
0,42
0,22 a 0,87
S. pneumoniae
Menor mortalidad
0,59
0,45 a 0,77
H. Influenzae
Menos hipoacusia en niños
0,37
0,20 a 0,68
van de Beek D, et al Corticosteroid for acute bacterial meningitis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007.
Dexametasona y manitol
Dosis DEX 4 mg/6 h ev
2 días, iniciado 10-15
minutos antes del
antibiòtico, 1 única dosis
de manitol
185 pacientes de >65 años
Cabellos et al. Medicine 2009; 88:
Dexametasona+Manitol
Cabellos et al. Medicine 2009; 88:
Tratamiento ATB empírico
1. Cefotaxima 300mg/Kg/día máximo 24g/24h
+/Ampicilina 250-300mg/Kg día
>=50 años, neonatos, IS, meningitis sin foco en pacientes
jóvenes con sospecha dx
Profilaxis anticomicial
Meningitis neumocócica
Urgencias
N=73
43.8%
Antes del tto
26%
16.4%
24h
9.6%
72 h
4.1%
1 sem
•Fenitoina 18mg/Kg. Mantenimiento con
2mg/Kg.
Inicio tratamiento
•Reducción de convulsiones del 25 al 10%
con el protocolo DXM+manitol+fenitoina
en meningitis neumocócica.
Proceso que seguirá el
paciente en estudio
Tratamiento dirigido
Tabla 3. Tratamiento de la meningitis neumocócica.
Tratamiento
Alternativas en caso
de alergia a la
penicilina
Observaciones
Tratamiento
empírico
Cefotaxima 75-100
mg/kg cada 6h. +/Vancomicina 15
mg/kg cada 12h.
Vancomicina 15
mg/kg cada 12h. +
Rifampicina 15 mg/kg
cada 24h.
En los ninos: Vancomicina
60 mg/kg/día. +
Cefotaxima 50 mg/kg/6h.ó
Ceftriaxona 50 mg/kg/24h.
Sensible a la
penicilina
Penicilina G 40.00050.000 U/kg cada 4h.,
ó Ceftriaxona 50
mg/kg cada 24h.
Cloranfenicol 25
mg/kg cada 6h.
(máximo 4g/día), ó
Vancomicina +
Rifampicina (ver
arriba)
En caso de alergia a la
penicilina, se prefiere el
cloranfenicol si la cepa
causal es sensible.
Resistente a la
penicilina y CMI
de cefotaxima/
ceftriaxona <0.5
µg/ml
Ceftriaxona 50 mg/kg
cada 24h. ó
Cefotaxima 50
mg/kgcada 6h.
Vancomicina +
Rifampicina (ver
arriba)
Resistente a la
penicilina y CMI
de cefotaxima/
ceftriaxona de
0.5 o 1 µg/ml
Cefotaxima 75-100
mg/kg cada 6h. +/Vancomicina 15
mg/kg cada 12h.
Vancomicina +
Rifampicina (ver
arriba)
Repetir la punción lumbar
PL a las 36 o 48 horas
Resistente a la
penicilina y CMI
cefotaxima/
ceftriaxona .2
µg/ml
Cefotaxima 75-100
mg/kg cada 6h. +
Vancomicina 15
mg/kg cada 12h.
Vancomicina +
Rifampicina (ver
arriba)
En los ninos puede usarse
vancomicina sola. Repetir
PL a las 36 o 48h.
Determinar niveles valle
de vancomicina a las 36 o
48h. (Ideal: 10 mcg/ml)
Situación
Tratamiento de la meningitis neumocócica.
Protocolos clínicos SEIMC 2007-
Otros tratamientos
Fluidoterapia y manejo de sepsis si acompaña
Protección via aérea
Manejo de la PIC
Tratamiento convulsiones si procede
PL de control???
No es necesario si la evolución es buena
Recomendado a las 36-48 h si hay resistencia a penicilina
La línea del tiempo...
Formación adecuada, rapidez de respuesta, 30 minutos etc...
Vacunas
Profilaxis
Cirugia
Inmunosup...
Tratamiento antibiòtico apropiado
Tractamiento de soporte
Atenuar la respuesta
inflamatoria
Profilaxis
convulsiones
Tto complica
ciones y RHB
Atenuar la resuesta
inflamatoria
Llegada a SNC
Contiguidad (fistula,
otitis...)
Hematógena...
Respuesta inflamatoria
Multiplicación
del microorganismo
Complicaciones, convulsiones
Infecciones asociadas a
dispositivos de drenaje de LCR
temporales (DVE/DLE)
Introducción
• DVE/DLE son dispositivos utilizados en unidades
de críticos/semicríticos
– Tratamiento de hidrocefalia/medición PIC (HSA,
tumores, hematoma GGBB y cerebelo, TCE, etc).
• Incidencia de infección variable 0-20%. Media
10%.
Clínica
1.
2.
3.
4.
Fiebre
Rigidez nucal
Alteración del NC
Cefalea
Exploración física
• EF general y NRL.
• Observar con detalle el aspecto del LCR
diariamente.
Exploración física
• Toma de muestra de LCR
– Citología
– Bioquímica (Glu y Prot)
– Tinción de Gram urgente
– Cultivo aerobio
• Conocer origen de la
muestra y persona que la toma
Diagnóstico ventriculitis
1) Microorganism must have been isolated from
CSF culture or from blood.
2) Clinical presentation with acute onset of at least one
fever, headache, stiff neck, meningeal signs, cranial
nerve signs, or irritability and at least one of: (a) elevated
white blood cell count and elevated CSF protein and/or
decreased glucose; (b) organisms seen on Gram stain of
CSF; (c) organisms cultured from blood.
• Reto dx: contaminación/colonización, HSA, etc
4 Criterios dx:
1. Clínica
2. Cambio en el aspecto del LCR
3. Análisis de LCR
4. Gram y Cultivo aerobio.
Una vez hecho el diagnóstico…
• Tratamiento antibiótico?
– Cuál?
– Vía de administración? Endovenoso y/o local?
• Recambio el DVE/DLE?
• Nueva prueba de imagen?
• Ingreso en unidad de críticos?
¿Qué antibiótico empírico elijo y por qué?
• Objetivo 1: Tto ATB elegido activo frente a la
mayoría de microorganismos probables
implicados.
• Objetivo2: [ ] adecuadas de ATB en LCR
– Atravesar BHE.
– Buena penetración, incluso en meninge no
inflamada
Stenehjem E. et al. Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 89-110.
Inf asociadas a dispositivos temporales
(Oct 2010-Oct 2013)
DVE (n=19)
7 (37%) Estafilococos
4 S. epidermidis
2 S. aureus
1 SCN
6 (31%)Enterobacterias
DEL (n=5)
2 (40%) Estafilococos
1 SCN
1 MARSA
2 (40%) Pseudomonas aeruginosa
1 ABAU
1 Klebsiella pneumoniae
1 E.coli
1 E.cloacae
1 E.cloacae y Klebsiella
1 PAMR
4 (21%) Pseudomonas aeruginosa
1 Enterobacterias
2 PAMR
2 (11%) Estreptococos
1 S.mitis
1 E.faecalis
1 Klebsiella y Proteus
Tratamiento empírico
• Inicio de tto ATB empírico rápidamente
• Vancomicina 1g/12h ev + Meropenem 2g/8h ev
– (Ceftazidima 2g/8h ev o Cefepime 2g/8h ev)
– Si alergia a betalactámicos confirmada:
• Aztreonam 2g/8h ev
– Vancomicina: Monitorizar niveles
– Meropenem: interacción con ac. valproico (disminuye
niveles)
• Imipenem asociado a crisis comicial
¿Qué antibiótico empírico elijo y por qué?
• Objetivo 1: Tto ATB elegido activo frente a la
mayoría de microorganismos probables
implicados.
• Objetivo2: [ ] adecuadas de ATB en LCR
– Atravesar BHE.
– Buena penetración, incluso en meninge no
inflamada
• Situaciones especiales:
• PAMR
• Estafilococos con CMI altas
a glicopéptidos
• Dosis bajas de ATB en LCR
•
•
[ ]peak en LCR ≥ 10 veces CMB para el mo.
[ ]peak en LCR CAZ + ó – CMB para PA.
Alesting K. Ceftazidime for Pseudomonas meningitis (letter). Lancet 1985;1:161-2
Tratamiento intraventricular
• Uso no aprobado por FDA. No hay consenso sobre
cuándo, cuál, durante cuanto…
• En situaciones clínicas especiales (individualizar el
caso):
– Fracaso clínico y/o microbiológico.
– Gérmenes multirresistentes que no tengan un buen tratamiento ATB
([ ] no elevadas de ATB frente a una MIC alta).
• Uso combinado ev e it: rápida esterilización y
curación microbiológica.
• Neurotoxicidad
• Monitorizar niveles. Ojo con las dosis!
N Engl J Med 2010;362:146-54
• Cada 24h si DVE/DLE cerrado
• Cada 12h si DVE/DLE abierto (Pinzar 3h tras administración si el
paciente lo tolera)
¿Cuándo se ha de retirar el DVE/DLE?
• La retirada o recambio es recomendable en
todas las infecciones cuando sea clínicamente
posible.
• “La retención del mismo será en casos
excepcionales donde la situación clínica lo
permita, escasa inflamación LCR y cultivo SCN,
sólo <3 días y sin planificación de shunt”
Otras dudas…
• Prueba de imagen
– Útil para ver tamaño de los ventrículos,
hidrocefalia secundaria, tabiques, etc.
• Recomendable monitorización en una unidad
de semicríticos/UCI
• Recambio rutinario de DVE/DLE no infectados
no es recomendable
CASO CLÍNICO
Pregunta 1
n
%
OMA
117/270
43
OMC
13/270
5
Fístula probable o
demostrada
74/270
27
Sinusitis aguda o
crónica
18/270
7
Neumonia
25/270
9
Endocarditis
8/270
3
Sin foco
47/270
17
B
Focos en 273 casos de meningitis neumocócica
Pregunta 2
C
• Síntomas SNC curso subagudo (> 48-72 h) o crónico.
• Focos de infección sugestivo de absceso cerebral: OMC
con colesteatoma, sinusitis crónica, infección dental significativa, bronquiectasias,
neumonía necrotizante/absceso pulmonar/empiema, fístula A-V
pulmonar/cardiopatía con shunt D-I.
• Déficit neurológico, especialmente de vías largas (se
exceptúan pares craneales).
• Papiledema
• Sospecha de HSA
• Coma arreactivo
Pregunta 3
B
Pregunta 4
A
1. Tratamiento adyuvante
– Dexametasona 12-16mg bolus. Posteriormente
– Manitol 0.5-1g/Kg 1 dosis puntual si presión LCR
>=30cmH20 ó etiología neumocócica.
2. Tratamiento antibiótico
– Según edad, situación epidemiológica, sospecha clínica,
enfermedades de base…
3. Profilaxis anticomicial
– Fenitoina 18mg/Kg impregnación si sospecha neumocócica
(no demostrado)
Pregunta 5
Tratamiento
Alternativas en caso
de alergia a la
penicilina
Observaciones
Cefotaxima 75-100
mg/kg cada 6h. +/Vancomicina 15 mg/kg
cada 12h.
Vancomicina 15 mg/kg
cada 12h. +
Rifampicina 15 mg/kg
cada 24h.
En los ninos: Vancomicina
60 mg/kg/día. + Cefotaxima
50 mg/kg/6h.ó Ceftriaxona
50 mg/kg/24h.
Situación
Tratamiento
empírico
E
Mortalidad
Neurológic
a precoz
Neurológic
a tardia
Sepsis
precoz
No neurológica Total
tardia
Total
51
21
31
34
135/882 (15%)
N.meningitidis
4
1
16
8
29/352 (8%)
S. pneumoniae
28
10
9
12
59/271 (22%)
3
1
3
14/60 (23%)
L.monocytogenes 7
Secuelas
SECUELAS NRL: 31.7% (27.2-36.3%)
Pérdida de audición
20.9%
Crisis comiciales
6.5%
Hidrocefalia
6.8%
Espasticidad/paresia
8.7%
Afectación de pares craneales 12.2%
Déficit visual
2.4%
(17.1-24.7%)
(3.3-9-7%)
(3.3-10.2%)
(6.4-11%)
(5.3-19.1%)
(0-5.7%)
Etiología