MENINGITIS AGENTE PATÓGENO CONDICIONES ASOCIADAS

MENINGITIS
ETIOLOGÍA
Entre el Neumococo, el Meningococo
y el Haemophylus influenciae son
responsables del 80% del total de casos
de meningitis
El resto de gérmenes, normalmente
van
asociados
a
condiciones
específicas.
ETIOLOGÍA
AGENTE PATÓGENO
CONDICIONES ASOCIADAS
Haemophylus
Tipo B
-
Meningococo
-
3 meses a 6 años de edad
En descenso desde el inicio de las campañas de
vacunación
Adultos
Fístulas
de
LCR,
hipogammaglobulinemia,
anesplenismo, alcoholismo
Neumonía, otitis o sinusitis en el 50%
Niños mayores y adultos jóvenes
Neumococo
-
Bacilos Gram negativos
-
Inmunodeprimidos: neoplásicos o cirróticos
Lysteria spp.
-
Ancianos
Inmunodeprimidos:
trasplantados…
Neurocirugía, trauma
S. aureus
-
neoplásicos,
cirróticos,
MORTALIDAD
PATÓGENO
NIÑOS %
ADULTOS %
NEUMOCOCO
8
25
MENINGOCOCO
15
12
HAEMOPHYLUS
4
4
BGN
--
36
8-50
22
--
50
LYSTERIA
ESTAFILOCOCO
1
COMPLICACIONES
COMPLICACIÓN NIÑOS (%)
Convulsiones
31
Parálisis de pares
ADULTOS (%)
24
4
5
Sordera
10
--
Déficit focales
10
28
2-20
13
5
8
Hidrocefalia
Hemorragia del SNC
CARACTERÍSTICAS DEL LCR
PRESIÓN
Cm H2O
CÉLULAS
Cel/cm3
PROTEINAS
g/l
NORMAL
< 20
<5
0,15-0,5
BACTERIANA VÍRICA
> 20
< 20
1.000-10.000
10-1.000
(86% PMN) (34% PMN)
1-5
0,5-1
GLUCOSA
mg/dl
45-80
< 40
40-80
Glcr/Gplasma
>0,5
<0,4
>0,5
2
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO ESPECÍFICO
PATÓGENO ANTIBIÓTICO
Neumococo
Penicilina G. Cefotaxima. Vancomicina
Meningococo
Penicilina G. Cefotaxima
Haemophylus
Cefotaxima. Ceftriaxona
MSSA
Cloxacilina
MRSA
Vancomicina + Rifampicina
Lysteria spp.
Ampicilina
Estreptococo
Penicilina G. Ampicilina
BGN
Cefotaxima. Ceftriaxona
Pseudomonas spp Ceftazidima. Cefepime
S. Epidermidis
Vancomicina + Rifampicina
Anaerobios
Cefotaxima + Metronidazol + Rifampicina
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
NIÑOS
NIÑOS
ALÉRGICOS
A PENICILINA
ADULTOS
ADULTOS
ALÉRGICOS
A PENICILINA
Cefotaxima (75-100 mg/kg/6 h) o
Cefotaxima (50 mg/kg/6 h) + vancomicina (15/mg/kg/6 h) o
Ceftriaxona (100 mg/kg/24 h) + vancomicina (15 mg/kg/6 h)
Vancomicina (15 mg/kg/6 h) + aztreonam (120 mg/kg/6 h)o
Vancomicina (15 mg/kg/6 h) + cloranfenicol(100 mg/kg/6 h)
en los niños vacunados contra H. influenzae
Cefotaxima** (75 mg/kg/6 h; máximo, 24g/día) + ampicilina
(60mg/kg/6 h), si se desea cubrir L. monocytogenes
Vancomicina(15 mg/kg/12 h) + aztreonam
(120 mg/kg/6h, máximo,8 g/dia)
3
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
FACTOR
PREDISPONENTE GERMEN A CUBRIR
ANTIBIÓTICO
Neonatos
1-3 meses
3m-5 años
5a-Adultos
ANCIANOS
BGN. Listeria (L). Estrepto
Haemophylus(H) Meningo(M)
H. M. Neumococo (N)
M. N
N. M. BGN. L
Ampicilina + Cefotaxima
Ampicilina + Cefotaxima
Cefotaxima
Cefotaxima
Cefotaxima + Ampicilina
TCE Cerrado
N
Cefotaxima
BGN. MSSA. S epidermidis
P aeruginosa
INMUNODEPRESIÓN BGN. L N. M. H
S. Epidermidis
DERIVACIÓN DE
S. aureus
LCR
TCE Abierto
Vancomicina + Cefepime +
Amikacina
Cefepime + Ampicilina
Vancomicina +
Rifampicina
DOSIFICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS
ANTIBIÓTICO
DOSIS
Ampicilina
Cefotaxima
Ceftriaxona
Ceftazidima
Cloramfenicol
Gentamicina
Metronidazol
Cloxacilina
Rifampicina
Penicilina G
TMP-SMZ
Vancomicina
2g/4h
2g/4h
4g/12h
2g/8h
1,5g/6h
60mg/8h
400 mg/6h
2g/4h
600mg/12h
4x106 U/4h
5 mg/kg/6h
1g/12h
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
Un tratamiento de 7 días puede ser
suficiente para el Haemophylus y el
meningococo
En general se requerirá un tratamiento
de 14 días
La meningitis en el recién nacido y la
producida por BGN pueden necesitar
más de 21 días.
La duración del tratamiento depende
de la gravedad y de la evolución.
La repetición de la PL no es útil para
determinar la retirada del tratamiento
en los pacientes con buena respuesta
clínica. El LCR puede continuar siendo
anormal en el 30% de los casos a pesar
de que el tratamiento haya sido
curativo.
4
CORTICOIDES
La rápida actividad bactericida de los
antibióticos produce lisis bacteriana y
liberación
de
fragmentos
proinflamatorios que incrementan la
inflamación de las meninges y
empeoran el proceso.
Dexametasona
Dosis de carga de 8-16 mg
Dosis de mantenimiento de 4
mg/6h/2-4 días
La
dexametasona
se
debe
administrar de preferencia, al
menos 20 minutos antes de iniciar
el tratamiento antibiótico
MENINGITIS NEUMOCÓCICA
FACTORES ETIOPATOGÉNICOS
Otitis media
35%
Traumatismo craneal
30%
Neumonía neumocócica
15%
Neurocirugía
…
…
…
CLÍNICA
Síndrome meníngeo
Obnubilación y confusión
57%
Coma reactivo
30%
Convulsiones
10%
Coma arreactivo
06%
La
dexametasona
se
debe
administrar de preferencia, al
menos 20 minutos antes de iniciar
el tratamiento antibiótico
Manitol 20%
125 ml en carga si hay evidencias
indirectas
de
hipertensión
endocraneal, p.e. LCR con presión
> 30 cm H2O
Fenitoína
Dosis de carga de 18 mg/kg en 3060 minutos
Dosis de mantenimiento de 2
mg/kg/8h/ev
Durante el tiempo que dure el
tratamiento antibiótico
…
…
…
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
…
El empeoramiento neurológico ocurre
en las primeras 24-48 horas de
tratamiento antibiótico y se debe a la
respuesta inflamatoria inducida por los
componentes de la pared de las
bacterias lisadas.
TRATAMIENTO EMPÍRICO
Cefotaxima
Niños… 40-50mg/kg/24h
Adulto…75-100mg/kg/24h
TRATAMIENTO ADYUVANTE
Dexametasona
Dosis de carga de 8-16 mg
Dosis de mantenimiento de 4
mg/6h/2-4 días
Vancomicina
Niños…
Adulto…
15mg/kg/12h
15mg/kg/12h.
Ampicilina
Si el líquido es purulento, la
tinción del LCR no muestra
diplococos
gram
positivo
característicos y no hay ningún
foco
neumónico
típico,
5
especialmente en ancianos, hay
que cubrir la Lysteria spp.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
Un dato fundamental que hay que
conseguir de microbiología es la
CIM
del
neumococo
a
cefalosporinas.
CIM ≤ 0,25 µ/ml
Retirar
la
vancomicina y reducir la dosis de
cefotaxima a 40-50 mg/kg/6h.
CIM 0,25-1 µ/ml
Retirar
la
vancomicina.
CIM 1-2 µ/ml Mantener
la
vancomicina y regular su dosis
según los niveles plasmáticos.
Sólo el 4% de los neumococos
españoles tienen una CIM a
cefalosporinas superior a 1 µ/ml
El tratamiento debe durar 14 días
La vancomicina se debe administrar
intratecal si se puede a dosis de 1020mg/día.
Aunque
no
hay
evidencia
específica, nosotros recomendamos
realizar una punción lumbar de
control al cabo de 48 h.
6
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
SOSPECHA de
MENINGITIS
Coma profundo
Edema de papila
Focalidad neurológica
LCR
CLARO
Bioquímica
Tinción
Antígenos
AUSENTE
PRESENTE
PUNCIÓN
LUMBAR
TAC
CRANEAL
LCR
PURULENTO
PRESIÓN
> 30 cmH2O
PRESIÓN
< 30 cmH2O
Dexametasona
Manitol
Fenitoína
Antibióticos
Dexametasona
Fenitoína
antibióticos
AUSENCIA DE
HTEC
HIPERTENSIÓN
ENDOCRANEAL
PUNCIÓN
LUMBAR
Colocar un
dispositivo para
medir la PIC
Tratar la
HTEC y la
meningitis
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