Protocolo diagnóstico y tratamiento empírico de la meningitis piógena

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y tratamiento empírico
de la meningitis piógena
A. Martín Aspas, I. Tinoco Racero, G. Pelayo García y A. Fernández Rodríguez
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España.
Introducción .........................................................................................................................................................
La meningitis se caracteriza por un cuadro clínico agudo de
fiebre, cefalea, vómitos y rigidez de nuca. La meningitis
piógena (causada por bacterias) tiene una elevada
mortalidad (13-27%) y un alto índice de secuelas en los
supervivientes (6-26%), especialmente relacionadas con el
retraso en el inicio de un tratamiento antibiótico adecuado1.
Al atender a un paciente con sospecha de meningitis, un
punto clave es determinar si el origen de la misma puede
ser viral, en cuyo caso no precisará antimicrobianos (salvo
la causada por el virus del herpes [ver el protocolo de la
encefalitis]).
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Diagnóstico y tratamiento empírico
La tríada clásica de fiebre, rigidez de nuca y alteración del
nivel de conciencia sólo se presenta en el 44% de los casos.
Si a estos síntomas añadimos la cefalea, el 95% de los pacientes presentarán dos de los cuatro síntomas.
La meningitis piógena sin tratamiento evoluciona en pocas horas a confusión, obnubilación y coma. La de origen vírico suele tener síntomas en los días previos y no evoluciona
de manera tan tórpida (salvo la meningitis herpética). Otro
dato de alarma es la presencia de erupción petequial, purpúrica o equimótica, que orienta a N. meningitidis como agente
etiológico, aunque algunas víricas también pueden presentar
rash cutáneo. La figura 1 indica los procesos a seguir ante la
sospecha de meningitis. Es fundamental recalcar que ante la necesidad de realizar una tomografía axial computarizada (TAC)
craneal se deben obtener hemocultivos e iniciar el tratamiento con
antibiótico y dexametasona sin demora antes de realizar la prueba
de imagen. A pesar del aplastante nivel de evidencia referido a
este aspecto2-4, lamentablemente se sigue indicando la TAC
craneal de forma innecesaria demorando el tratamiento5,6.
Indicaciones de TAC craneal
Incluyen (cualquiera de ellas): inmunosupresión (virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH], farmacológica); antecedentes de tumor, absceso o ictus; crisis comicial en la semana
previa; papiledema; disminución del nivel de conciencia; déficit neurológico focal (midriasis arreactiva, alteraciones de la
motilidad ocular, disminución del campo visual, parálisis facial, paresia de las extremidades).
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La presión de salida del líquido cefalorraquídeo (LCR)
en la meningitis piógena es mayor de 20 cm H2O; se detectan en dicho LCR 1.000-5.000 leucocitos/mm3 de predominio polimorfonuclear (aunque el 10% puede presentar menos de 100 y con predominio mononuclear, especialmente
las causadas por Listeria); la glucorraquia es menor de 40 mg/
dl, aunque se prefiere calcular la ratio de glucosa en LCR/
plasma, que es menor de 0,4; la proteinorraquia es mayor de
100 mg/dl.
No hay ningún modelo predictivo validado para establecer la etiología viral o bacteriana basado en datos clínicos y
citobioquímicos del LCR. Sin embargo, en caso de meningitis
con tinción de Gram negativa y concentración sérica normal de
proteína C reactiva o de procalcitonina el valor predictivo negativo
es del 99%, por lo que podrían no tratarse con antibioterapia2,3. La
medición de lactato en LCR sólo ha mostrado utilidad en el
caso de la meningitis postquirúrgica.
Tratamiento inicial
Siempre va a ser empírico. La primera dosis según la edad y
los factores de riesgo (tabla 1). La segunda podrá variar si el
resultado de la tinción de Gram es positivo y orienta hacia
un germen específico (tabla 2). La dexametasona (10 mg cada
6 horas durante 4 días; 0,15 mg/kg cada 6 horas en niños)
siempre debe administrase 20 minutos antes o concomitante
con la primera dosis de antibiótico para conseguir el efecto
beneficioso deseado; se continuará el tratamiento esteroideo sólo
en caso de que el agente sea Haemophilus influenzae o neumococo.
No se considera adecuado el uso de dexametasona en caso de
inmunosupresión4.
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA MENINGITIS PIÓGENA
Sospecha clínica de meningitis
Edema de papila y/o criterios para TAC previo (ver texto)
No
Sí
Hemocultivos
+
punción lumbar
Hemocultivos
+
dexametasona
+
antibiótico empírico (tabla 1)
LCR compatible con meningitis bacteriana
TAC craneal
Tinción de Gram
Normal
Negativa
Lesión que contraindica punción lumbar
Positiva
Considerar diagnóstico alternativo
Dexametasona
+
antibiótico empírico (tabla 1)
Dexametasona
+
antibiótico dirigido (tabla 2)
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Manejo diagnóstico y terapéutico del paciente con sospecha de meningitis bacteriana.
LCR: líquido cefalorraquídeo; TAC: tomografía axial computarizada.
Criterios de respuesta
El paciente debe quedar afebril en 2-5 días, con mejoría clínica y normalización de los reactantes de fase aguda. Si no
mejora clínicamente, es probable que el tratamiento sea inadecuado por ser un germen resistente o no habitual. Si reaparece la fiebre tras la mejoría inicial del enfermo, habrá que
pensar en la fiebre medicamentosa, infección metastásica
(neumonía, artritis séptica, pericarditis purulenta o endocarditis), infección concomitante (sinusitis, mastoiditis) o procesos autoinmunes, especialmente en la infección meningocócica (fiebre, artritis y pericarditis a los 3-6 días de la mejoría).
Criterios de sustitución de
fármacos y/o asociación
Una vez conocido el microorganismo causal y la sensibilidad
antibiótica, se debe secuenciar a un tratamiento dirigido. En
caso de Streptococcus pneumoniae, si la concentración mínima
inhibitoria (CMI) a penicilina es inferior a 0,1 mg/l el antibiótico de elección será penicilina G o ampicilina; si la CMI
es de 0,1-1 mg/l será cefalosporina de tercera generación
(cefotaxima o ceftriaxona) y si la CMI es mayor o igual de 2
será vancomicina más cefalosporina de tercera generación.
En caso de que la CMI a cefotaxima sea 0,5-1 mg/l usar cefotaxima en dosis altas (menos toxicidad que ceftriaxona en
dosis altas), y si la CMI es superior o igual a 2 usar cefotaxima en dosis altas más vancomicina; en caso de CMI a cefotaxima superior a 1 mg/l, dado que la dexametasona disminuye los niveles de vancomicina en LCR, se aconseja añadir
también rifampicina.
En caso de infección por Neisseria meningitidis, si la CMI a
penicilina es menor de 0,1 mg/l usar penicilina G o ampicilina; si es mayor emplear cefalosporina de tercera generación.
Para la meningitis por Haemophilus influenzae tipo b no
productor de betalactamasas, el fármaco de elección es ampicilina; en caso contrario, cefalosporina de tercera generación.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)
La meningitis por Listeria monocytogenes debe tratarse con ampicilina; asociaremos gentamicina
(los primeros 7-10 días) o cotrimoxazol (si existe insuficiencia
renal) en pacientes inmunodeprimidos. Para Escherichia coli y otras
enterobacterias, usar cefalosporina de de tercera generación (meropenem en caso de producción
de betalactamasas de espectro extendido). En caso de Pseudomonas
aeruginosa, ceftazidima más aminoglucósido. La meningitis por
Staphylococcus aureus se tratará con
cloxacilina si es sensible a este
fármaco o con vancomicina en
caso contrario. Para Enterococcus
spp., usar ampicilina más gentamicina, o vancomicina más gentamicina (si hay resistencia a ampicilina) y linezolid en caso de
resistencia a ampicilina y vancomicina.
En el caso que ni la tinción de
Gram ni los cultivos de LCR o
sangre identifiquen el germen se
debe mantener el tratamiento empírico durante 10-14 días.
TABLA 1
Tratamiento empírico inicial
Factor predisponente
Bacterias más frecuentes
Inferior a 1 mes
S. agalactiae, E. coli, Listeria, Klebsiella spp.
Ampicilina + cefotaxima o ampicilina +
aminoglucósido
Entre 1-23 meses
S. peumoniae, N. meningitidis, S. agalactiae,
H. influenzae tipo b, E. coli
Vancomicina + cefalosporina de tercera
generación
Entre 2-50 años
N. meningitidis, S. pneumoniae
Vancomicina + cefalosporina de tercera
generación
Más de 50 años
S. pneumoniae, N. meningitidis, Listeria, bacilos
gramnegativos
Vancomicina + ampicilina + cefalosporina
de tercera generación
Esplenectomía
S. peumoniae, H. influenzae tipo B, N. meningitidis
Vancomicina + cefalosporina de tercera
generación
Inmunodeprimidos
y pacientes
oncológicos
Listeria, bacilos gramnegativos
Ampicilina + cefalosporina de tercera
generación (o cefepime)
TABLA 2
Tratamiento dirigido por resultado de tinción de Gram
Microorganismo
Terapia recomendada
Terapia alternativa
Streptococcus pneumoniae
(diplococos grampositivos)
Vancomicina + cefotaxima
Meropenem, fluorquinolona
Neisseria meningitidis
(diplococos gramnegativos)
Cefalosporina de tercera generación
Penicilina G, ampicilina, cloranfenicol,
fluorquinolona, aztreonam
Listeria monocytogenes
(bacilos gramnegativos)
Ampicilina o penicilina G
Cotrimoxazol, meropenem
Streptococcus agalactiae
(cocos grampositivos)
Ampicilina o penicilina G
Cefalosporina de tercera generación
Haemophilus influenzae
(cocobacilos gramnegativos)
Cefalosporina de tercera generación
Cloranfenicol, cefepime, meropenem,
fluorquinolona
Escherichia coli
(bacilos gramnegativos)
Cefalosporina de tercera generación
Cefepime, meropenem, aztreonam,
fluorquinolona, cotrimoxazol
Medidas de control
clínico
Si la evolución clínica es favorable no se recomienda repetir
la punción lumbar. Se recomienda si la evolución no es adecuada en 48-72 horas; si se está tratando un neumococo resistente a penicilina o cefalosporina con vancomicina más
dexametasona y en neonatos con meningitis por bacilos
gramnegativos.
La duración del tratamiento es de 7 días para meningococo y Haemophilus, 10-14 días para neumococo, 21 días para
bacilos gramnegativos y al menos 21 días para Listeria.
Se debe realizar un estrecho control clínico de las posibles complicaciones neurológicas de esta entidad7: edema cerebral, infartos isquémicos secundarios a vasculitis,
trombosis de senos venosos y cerebritis. Pueden manifestarse como deterioro del nivel de conciencia, convulsiones, parálisis de pares craneales y signos cerebrales focales
(hemiparesia, disfasia, defecto del campo visual). Puede
aparecer también secreción inadecuada de hormona antidiurética.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
Ensayo
clínico
controlado
✔
✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
1. Koster-Rasmussen R, Korshin A, Meyer CN. Antibiotic treatment delay
✔
and outcome in acute bacterial meningitis. J Infect. 2008;57:449-54.
2 •• Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL,
✔
Scheld WM. Practice guidelines for the management of bacterial
meningitis. Clin Infect Dis. 2004;39:1267-84.
3 •• Torres-Tortosa M, Colmenero JD, González M, Jiménez E, Pa✔
lomino J, Pérez-Cortés S. Meningitis bacteriana en pacientes adultos. Documento de consenso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas. Avances en Enfermedades Infecciosas. 2006;
7Supl1:1-57. Disponible en: http://www.saei.org/)
Chaudhuri A, Martínez-Martín P, Kennedy PG, Andrew-Seaton
R, Portegies P, Bojar M, et al. EFNS guideline on the management
of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS
Task Force on acute bacterial meningitis in older chidren and adults. Eur J Neurol. 2008;15:649-59.
Martín-Aspas A, Suárez-Lozano I, Fajardo JM, Ramírez E, Menchero A,
de la Iglesia A. Assessment of clinical practice in patients with infectious
meningitis. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;25:242-6.
Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J. How do I perform a
lumbar puncture and analyze the results to diagnose bacterial meningitis? JAMA. 2006;296:2012-22.
van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF. Community-acquired
bacterial meningitis in adults. N Engl J Med. 2006;354:44-53.
4 ••
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