11152.TL - Municipalidad Provincial de Trujillo

ii:1JiijALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO
REG. Y TRAMITE DOCUMENTAR»
1- AÑO
4
BENJAMIN LAZARO CARPIO
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO
SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZACIÓN
Formulario Gratuito de Declaración Jurada
de Licencia de Funcionamiento
N• DE E:■Pt.D1bN
FECHA DE RECEPCIÓN
I. TIPO DE TRAMITE QUE SE SOLICITA (Marcar con una "X")
N" RECIBO DE PAGO
-O
Temporal
Definitiva
Licencia de funcionamiento para
51,17C0A1101919/11/11DE TRUJILLO
!arias comerciales
Oficina RagIsfro y Tránite Documentado
cencia de funcionamiento para
lqs:YTPAttliFACIL
alerías comerciales con autori c161T de,anuncio
..`"
Cambio de denominación y razó social e
211)
licencia de funcionamiento
Licencia de funcionamiento
Licencia de funciondyniento conjuntamente'con I
autorización de anuntio
PIZ
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Cese de Actividades L
-
II. DATOS DEL SOLICITANTE
01C. 2013
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CARMn
1. APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL
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3. CORREÓELEC NICO-1 E-MAIL
2. N° de DNI o C.E.
o
0 2; 119.19
4. NRO. TELÉFONO
5. RIZ'
4. AVIJR.tCA./PJE
7. NRO.
9. DISTRITO
URB, AA.HH OTROS
O. PROVINCIA
INT.
MZ.
LTE.
MZ.
LTE.
11. DEPARTAMENTO
Domicilio Fiscal
12. Av./.1r./CaPje.
13, NRO.
14.:Urb, AA.HH. OTROS
16. PROVINCIA
15. DISTRITO
INT.
17. DEPARTAMENTO
III. REPRESENTANTE LEGAL (Completar sólo en caso de personas jurídicas que son representadas por un tercero)
18. APELLIDOS Y NOMBRES
15 N` DE DNI O C.E.
20. NRO. PARTIDA P. iStINARTI
21. NRO. TELÉFONO
IV.DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
22. NOMBRE COMERCIAL
2.3. GIRO
25. AV.MR./CAJPJE.
26. NRO.
INT. MZ. LT.
24. ACTIVIDAD
27. URB. AA-14H. OTROS
4-,O.
25 SECTOR ECONÓMICO
29. ÁREA ATENCIÓN 30. ÁREA DE ALMAC.
V. OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
32. Croquis de ubicación
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31, ÁR
?.co
TOTAL HORARIO DE ATENCIÓN
33. Detalle de aviso adosado frontalmente a la fachada
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o., 0 2JQI
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1
34.I Giro acorde con la Zonificación y
I Compatibilidad de uso de suelos.
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SI - NO
35.
RDP
COMPATIBLE
38. Número de estacionamientos
Firma y sello conformidad de zon
compatibilidad drusó
y
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Este formulario tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA somegtiendome a las sanciones de ley en
MESA
Firma del solicitante, representante legal o apoderado
DNI / CE
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SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIAL!
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DECLARACIÓN JURADA DE OBSERVANCIA
CONDICIONES DE SEGURIDAD
NOMBRE DEL SOLICITANTE:
RAZÓN SOCIAL:
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
IP L2 1k-c3 crczNfelp sz--c-y- pu 0> h kr24-1070
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DIRECCIÓN DE ESTABLECIMIENTO:
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2.013- • 1 3— 5° IP iS•Q
EL PROPIETARIO Y/O CONDUCTOR DEL LOCAL DECLARA BAJO
JURAMENTO LO SIGUIENTE
1.1
SI
NO
EL INGRESO O SALIDA DEL LOCAL PRESENTA UN ANCHO LIBRE DE 0.90 M., LA PUERTA NO
ABRE DIRECTAMENTE SOBRE UN DESNIVEL Y LAS VÍAS DE EVACUACIONES SE
ENCUENTRAN LIBRES DE OBSTÁCULOS, VIDRIOSO ESPEJOS
2.0.- ESTRUCTURAS
2.1
EL LOCAL NO PRESENTA SEVERO DETERIORO EN PAREDES. COLUMNAS, TECHOS Y
VIGAS
EL FALSO TECHO EST FIJO Y NO ES DE MATERIAL INFLAMABLE
2.2
3.0.- INSTALACIONES ELÉCTRICAS
3.1
EL TABLERO ELÉCTRICO ES DE MATERIAL NO COMBUSTIBLE (METAL O RESINA), TIENE
INTERRUPTORES TERMOMAGNETICOS (ITM-s) IDENTIFICADOS Y NO UTILIZAN LLAVES
DE CUCHILLA
3.2
EL TABLERO ELÉCTRICO TIENE INTERRUPTORES DIFERENCIALES (PARA INSTALACIONES
NUEVAS A PARTIR DEL 01 DE JULIO DEL 2006)
3.3
NO SE UTILIZA CABLE MELLIZO EN INSTALACIONES FIJAS, EL CABLEADO ELÉCTRICO
SE ENCUENTRA PROTEGIDO MEDIANTE CANALETAS O TUBOS DE PVC Y LAS CAJAS DE
PASO TIENEN TAPA
3.4
LOS TOMACORRIENTES TIENEN CONEXIONA TIERRA EN BAÑOS, COCINA Y PARA
EQUIPOS CON ENCHUFE DE TRES ESPIGAS. LOS TOMACORRIENTES SE ENCUENTRAN
EN BUEN ESTADO Y NO SE UTILIZA ADAPTADORES MÚLTIPLES.
3.5
LOS EQUIPOS DE ALUMBRADO (FOCOS, FLUORESCENTES, LAMPARAS, ETC) NO
PRESENTAN CONEXIONES EXPUESTAS, SI CUENTA CON LUCES DE EMERGENCIA, ESTAS
SE ENCUENTRAN OPERATIVAS
3.6
TIENE POZO DE PUESTAA TIERRA Y CERTIFICADO DE MEDICIÓN DE LA RESISTENCIA
(MENOR O IGUALA 25 OHM)
3 .7
LOS ANUNCIOS PUBLICITARIOS CON ENERGÍA ELÉCTRICA TIENE CABLEADO ADECUADO
Y CUENTA CON CONEXIÓN A TIERRA
V
y
°'7
7
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4.0.- SEGURIDAD Y PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
4.1
EL LOCAL CUENTA CON SEÑALES DE SEGURIDAD (SALIDAS, RIESGO ELÉCTRICO Y
EXTINTORES)
4.2
EL LOCAL CUENTA CON SEÑALES AL MENOS CON UN EXTINTOR DE POLVO QUÍMICO
SECO DE 6 KG. O UN EXTINTOR POR CADA 25 M2 DE ÁREA. LOS EXTINTORES ESTÁN
OPERATIVOS Y CON CARGA VIGENTE
4.3
LOS MATERIALES Y/O PRODUCTOS ESTÁN ALMACENADOS DE FORMA SEGURA
(EVITANDO QUE SE CAIGAN) SIN OBSTRUIR LAS VÍAS DE EVACUACIÓN
4.4
LAS INSTALACIONES DE GAS (GLP) QUE UTILIZAN BALONES MAYORES A 25 KG. TIENEN
TUBERÍAS DE COBRE Y ESTÁN ALEJADOS DE INTERRUPTORES Y TOMACORRIENTES.
LOS BALONES DE GAS SE UBICAN EN LUGARES VENTILADOS Y ALEJADOS DE CUALQUIER
FUENTE DE CALOR
4.5
LAS CAMPANAS Y DUCTOS DE EXTRACCIÓN DE HUMO (CHIMENEAS) SE ENCUENTRAN
LIBRES DE GRASA
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Finalmente, Declaro que la información y documentación que he proporcionado es verdadera, en caso contrario me obligo
a resarcir los daños ocasiona. •
sumir la Responsabilidad Penal a que hubiera lugar.
Firma del Administrado:
D.N.I. N°:
1 e el &Dm
Gerencia de Desarrollo
Económico Local -
Sub Gerencia de Licencias
y Comercialización
FOI.I9