GRATUITA u - Municipalidad Provincial de Trujillo

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MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO
SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZACIÓN
Formulario Gratuito de D
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D 'r ám(ggrámite Documentado
I. TIPO DE TRAMIT
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Temporal
Definitiva
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Licencia de funcionamien
Licencia de funcionamie
autorización de anuncio
Cese de Actividades
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Expediente.~L"
con la
GRATUITA
II. DATOS DEL SOLICITANTE
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FOLEY,
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N DE EXPEDIENTE
V' 8° CAJA
FECHA DE RECEPCIÓN
N° RECIBO DE PAGO
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Licencia de funcionamiento para mercados de abastos y
galerías comerciales
Licencia de funcionamiento para mercados de abastos y
galerías comerciales con autorización de anuncio
cle_denominación y razón social en la
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fiing¿onamiento
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1.APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL
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2.N° de DNI o
3. CORREO ELECTRÓNICO 1 E-MAIL
4. NRO. TELÉFONO
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Domicilio Legal
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6.-Ail./JR./CAJPJE.
7. NRO.
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8, URB. AA.HH, OTROS
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9. DISTRITO
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10. PROVINCIA
11. DEPARTAMENTO
Domicilio Fiscal
12. Av./JziCafFije.
13. NRO.
14. Urb, AA.HH. OTROS
15. DISTRITO
16. PROVINCIA
INT.
17. DEPARTAMENTO
III. REPRESENTANTE LEGAL (Completar sólo en caso de personas jurídicas que son representadas por un tercero)
16. APELLIDOS Y NOMBRES
19. N° DE DNI O C.E.
20, NRO. PARTIDA P. ISUNARN
21, NRO. TELÉFONO
IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
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22 NOMBRE COMERCIAL
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25, AV,IJR./CAJPJE.
26. NRO.
GO iO CO3-(g.,C)o L.
V. €.
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27. URB. AA.HH. OTROS
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29. ÁREA DE ATENCIÓN 30, ÁREA DE ALMAC.
V. OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
32. Croquis de ubicación
r¿gio
24. ACTIVIDAD
INT. 69Z. LT.
4 01
28. SECTOR ECONÓMICO
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23. GIRO
31. ÁREA TOTAL _HORARIO DE ATENCIÓN
33. Detalle de aviso adosado frontalmente a la fachada
I
111111111111•1111111111~110111•111111111
34. Giro acorde con la Zonificación y
- SI
Compatibilidad de uso de suelos.
NO
35.
COMPATIBLE
38. Número de estacionamientos
Firma y sello conformidad de zonificación
compatibilidad de uso
Este formulario tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA sometiendome a las sanciones de 1:e .wea..c
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Firma del solicitante, representante legal o apoderado
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MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJIL O
SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZAC1
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DECLARACIÓN JURADA DE OBSERVANCIA DE
CONDICIONES DE SEGURIDAD
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
NOMBRE DEL SOLICITANTE:' 5 E_G vis-) DO
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RAZÓN SOCIAL:
DIRECCIÓN DE ESTABLECIMIENTO:
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EL PROPIETARIO Y/0 CONDUCTOR DEL LOCAL DECLARA BAJO
JURAMENTO LO SIGUIENTE
1.1
SI
NO
EL INGRESO O SALIDA DEL LOCAL PRESENTA UN ANCHO LIBRE DE 0.90 M., LA PUERTA NO
ABRE DIRECTAMENTE SOBRE UN DESNIVEL Y LAS VÍAS DE EVACUACIONES SE
ENCUENTRAN LIBRES DE OBSTÁCULOS, VIDRIOS O ESPEJOS
2.0.- ESTRUCTURAS
2.1
EL LOCAL NO PRESENTA SEVERO DETERIORO EN PAREDES. COLUMNAS, TECHOS Y
VIGAS
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2.2
EL FALSO TECHO EST FIJO Y NO ES DE MATERIAL INFLAMABLE
3.0.- INSTALACIONES ELÉCTRICAS
,
3.1
EL TABLERO ELÉCTRICO ES DE MATERIAL NO COMBUSTIBLE (METAL O RESINA), TIENE
INTERRUPTORES TERMOMAGNETICOS (ITM"s) IDENTIFICADOS Y NO UTILIZAN LLAVES
DE CUCHILLA
3.2
EL TABLERO ELÉCTRICO TIENE INTERRUPTORES DIFERENCIALES (PARA INSTALACIONES
NUEVAS A PARTIR DEL 01 DE JULIO DEL 2006)
3.3
NO SE UTILIZA CABLE MELLIZO EN INSTALACIONES FIJAS, EL CABLEADO ELÉCTRICO
SE ENCUENTRA PROTEGIDO MEDIANTE CANALETAS O TUBOS DE PVC Y LAS CAJAS DE
PASO TIENEN TAPA
3.4
LOS TOMACORRIENTES TIENEN CONEXIÓN A TIERRA EN BAÑOS, COCINA Y PARA
EQUIPOS CON ENCHUFE DE TRES ESPIGAS. LOS TOMACORRIENTES SE ENCUENTRAN
EN BUEN ESTADO Y NO SE UTILIZAADAPTADORES MÚLTIPLES.
3.5
LOS EQUIPOS DEALUMBRADO (FOCOS, FLUORESCENTES, LAMPARAS, ETC) NO
PRESENTAN CONEXIONES EXPUESTAS, SI CUENTA CON LUCES DE EMERGENCIA, ESTAS
SE ENCUENTRAN OPERATIVAS
3.6
TIENE POZO DE PUESTAA TIERRA Y CERTIFICADO DE MEDICIÓN DE LA RESISTENCIA
(MENOR O IGUALA 25 OHM)
3.7
LOS ANUNCIOS PUBLICITARIOS CON ENERGÍA ELÉCTRICA TIENE CABLEADO ADECUADO
Y CUENTA CON CONEXIÓN A TIERRA
4.0.- SEGURIDAD Y PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
JC
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,
4.1
EL LOCAL CUENTA CON SEÑALES DE SEGURIDAD (SALIDAS, RIESGO ELÉCTRICO Y
EXTINTORES)
X
4.2
EL LOCAL CUENTA CON SEÑALES AL MENOS CON UN EXTINTOR DE POLVO QUÍMICO
SECO DE 6 KG. O UN EXTINTOR POR CADA 25 M2 DE ÁREA. LOS EXTINTORES ESTÁN
OPERATIVOS Y CON CARGA VIGENTE
X
4.3
LOS MATERIALES Y/0 PRODUCTOS ESTÁN ALMACENADOS DE FORMA SEGURA
(EVITANDO QUE SE CAIGAN) SIN OBSTRUIR LAS VÍAS DE EVACUACIÓN
Y
4.4
LAS INSTALACIONES DE.GAS (GLP) QUE UTILIZAN BALONES MAYORES A 25 KG. TIENEN
TUBERÍAS DE COBRE Y ESTÁN ALEJADOS DE INTERRUPTORES Y TOMACORRIENTES.
LOS BALONES DE GAS SE UBICAN EN LUGARES VENTILADOS Y ALEJADOS DE CUALQUIER
FUENTE DE CALOR
4.5
LAS CAMPANAS Y DUCTOS DE EXTRACCIÓN DE HUMO (CHIMENEAS) SE ENCUENTRAN
LIBRES DE GRASA
* Finalmente, Declaro que la información y documentación que he proporcionado es verdadera, en caso contrario me obligo
a resarcir los daños ocasionado y asumir la Responsabilidad Penal a que hubiera lugar.
Firma del Administrado:
D.N.I. N°:
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MIK
Gerencia de Desarrollo Sub Gerencia de Licencias
Económico Local
y Comercialización