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MUNICIPALIDADP-ábla AL Df TRUJILLO
REO Y TRAMITE DOCUMENTARt0
Ría
SEGUN BAUTISTA .1
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO
SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZACIÓN
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t.TE
Formulario Gratuito de Declaración Jurada
1111111111111111111111111111111111
I. TIPO DE TRAM
MPT
111111115110~1
N RECIBO DE PAGO
,
Temporal
Definitiva
0 5 01C. 20
Licencia de funcionamiento
)0
FECHA DE RECEPCIÓN
Intalifdlito!«014911anlint?
oficina Renistrojarbmite pavts,
una "X")
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Licencia de funcionamierfiteoconju
autorización de anunci
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12164.___,
nte con la
DISTRi:BUCION
GRATUITA j
Cese de Actividades
II. DATOS DEL SOLICITANTE
OS,. Molí'.
1. APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL
J3 12e3
I Joi rn
3. CORREO ELECTRÓNICO1 E.MAIL
2. N° de DNI o C.E.
Licencia de funcionamiento para mercados de abastos y
galerías comerciales
Licencia de funcionamiento para mercados de abastos y
galerías comerciales con autorización de anuncio
Cambio de denominación y razón social en la
licencia de funcionamiento
5. RIJO
4. NRO. TELÉFONO
Domicilio Le al
B. AV./JR./CA./PJE.
4 ,,J6
7. NRO.
721)1)n O
8. URB. AA.HH. OTROS
INT.
LTE.
-79Z-07>
10. PROVINCIA
11. DEPARTAMENTO
Domicilio Fiscal
13. NRO.
14. Urb. AA.HH. OTROS
INT.
MZ.
LTE.
16. PROVINCIA
III. REPRESENTANTE LEGAL (Completar sólo en caso de personas jurídicas que son representadas por un tercero)
18. APELLIDOS Y NOMBRES
9. DE DNI 0 C.E.
20. NRO. PARTIDA P. latiliART1
21. NRO. TELÉFONO
IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
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1(),v4
5241'2(
22. NOMBRE COMERCIAL
23. GIRO
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24. ACTIVIDAD
54,-)
_SO a_
25. AV /JR./CAJPJE.
26. NRO.
INT.
MZ. LT.
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30
3
28. SECTOR ECONÓMICO
29. ÁREA. DE ATENCIÓN
V. OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
32. Croquis de ubicación
4 (E/(.I
4V(1 >4-,
5
27. UREI.AA.HH. OTROS
30. ÁREA DE ALMAC.
31. ÁREA TOTAL
HORARIO DE ATENCIÓN
33. Detalle de aviso adosado frontalmente a la fachada
,a6-ri101
c;),;_40(
4u, 4.,-f6rb-c4 ...50,1
1
34. Giro acorde con la Zonificación y
Compatibilidad de uso de suelos.
35.
COMPATIBL E
38. Número de estacionamientos
Firma y sello conformidad de zonificación y
compatibilidad de uso
Este formulario tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA sometiendome a las sancionPs dt‘141071401#~101. DEM-DILO
Registro y Tramite Documentado
MESA DE PARTES
Filma del solicitan
DNI / CE
0.1- /C)S -Wr)S-rfltP
representante legal 2.5kap,rdrt
A:
n-ahrres Coto Glvect_suaz_n 1:10 S e vev-t-il DE
05 DK:. 2813
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRU ilikdiiiÁLiDAD rs- 'oviNciAi CE
SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZA
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NTRAmtrE
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UPII BAUTISTA AhlEMIZ
FOLIOS
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DECLARACIÓN JURADA DE OBSERVA
CONDICIONES DE SEGURIDAD
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
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SOL 7 LUNII
DIRECCIÓN DE ESTABLECIMIENTO:
/4(.../. /,/,446‹,.:c•-4 3 &ye y q ?{3
NOMBRE DEL SOLICITANTE:
/2 6.37-4,/,24.4/ rc
RAZÓN SOCIAL:
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EL PROPIETARIO Y/O CONDUCTOR DEL LOCAL DECLARA BAJO
JURAMENTO LO SIGUIENTE
1.1
EL INGRESO O SALIDA DEL LOCAL PRESENTA UN ANCHO LIBRE DE 0.90 M., LA PUERTA NO
ABRE DIRECTAMENTE SOBRE UN DESNIVEL Y LAS VÍAS DE EVACUACIONES SE
ENCUENTRAN LIBRES DE OBSTÁCULOS, VIDRIOS O ESPEJOS
SI
NO
1/
2.0.- ESTRUCTURAS
2.1
EL LOCAL NO PRESENTA SEVERO DETERIORO EN PAREDES. COLUMNAS, TECHOS Y
VIGAS
/
2.2
EL FALSO TECHO EST FIJO Y NO ES DE MATERIAL INFLAMABLE
V
3.0.- INSTALACIONES ELÉCTRICAS
3.1
EL TABLERO ELÉCTRICO ES DE MATERIAL NO COMBUSTIBLE (METAL O RESINA), TIENE
INTERRUPTORES TERMOMAGNETICOS (ITM-s) IDENTIFICADOS Y NO UTILIZAN LLAVES
DE CUCHILLA
3.2
EL TABLERO ELÉCTRICO TIENE INTERRUPTORES DIFERENCIALES (PARA INSTALACIONES
NUEVAS A PARTIR DEL 01 DE JULIO DEL 2006)
3.3
NO SE UTILIZA CABLE MELLIZO EN INSTALACIONES FIJAS, EL CABLEADO ELÉCTRICO
SE ENCUENTRA PROTEGIDO MEDIANTE CANALETAS O TUBOS DE PVC Y LAS. CAJAS DE
PASO TIENEN TAPA
3.4
LOS TOMACORRIENTES TIENEN CONEXIÓN A TIERRA EN BAÑOS, COCINA Y PARA
EQUIPOS CON ENCHUFE DE TRES ESPIGAS. LOS TOMACORRIENTES SE ENCUENTRAN
EN BUEN ESTADO Y NO SE UTILIZAADAPTADORES MÚLTIPLES.
3.5
LOS EQUIPOS DE ALUMBRADO (FOCOS, FLUORESCENTES, LAMPARAS, ETC) NO
PRESENTAN CONEXIONES EXPUESTAS, SI CUENTA CON LUCES DE EMERGENCIA, ESTAS
SE ENCUENTRAN OPERATIVAS
3.6
TIENE POZO DE PUESTAA TIERRA Y CERTIFICADO DE MEDICIÓN DE LA RESISTENCIA
(MENOR O IGUALA 25 OHM)
3.7
LOS ANUNCIOS PUBLICITARIOS CON ENERGÍA ELÉCTRICA TIENE CABLEADO ADECUADO
Y CUENTA CON CONEXIÓN A TIERRA
/
1
4.0.- SEGURIDAD Y PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
4.1
EL LOCAL CUENTA CON SEÑALES DE SEGURIDAD (SALIDAS, RIESGO ELÉCTRICO Y
EXTINTORES)
4.2
EL LOCAL CUENTA CON SEÑALES AL MENOS CON UN EXTINTOR DE POLVO QUÍMICO
SECO DE 6 KG. O UN EXTINTOR POR CADA 25 M2 DE ÁREA. LOS EXTINTORES ESTÁN
OPERATIVOS Y CON CARGA VIGENTE
7
4.3
LOS MATERIALES Y/O PRODUCTOS ESTÁN ALMACENADOS DE FORMA SEGURA
(EVITANDO QUE SE CAIGAN) SIN OBSTRUIR LAS VÍAS DE EVACUACIÓN
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4.4
LAS INSTALACIONES DE.GAS (GLP) QUE UTILIZAN BALONES MAYORES A 25 KG. TIENEN
TUBERÍAS DE COBRE Y ESTÁN ALEJADOS DE INTERRUPTORES Y TOMACORRIENTES.
LOS BALONES DE GAS SE UBICAN EN LUGARES VENTILADOS Y ALEJADOS DE CUALQUIER
FUENTE DE CALOR
j
J
4.5
LAS CAMPANAS Y DUCTOS DE EXTRACCIÓN DE HUMO (CHIMENEAS) SE ENCUENTRAN
LIBRES DE GRASA
/
/
* Finalmente, Declaro que la información y documentación que he proporcionado es verdadera, en caso contrario me obligo
a resarcir los daños ocasionado y asumir la Responsabilidad Penal a que hubiera lugar.
Firma del Administrado:
D.N.I. N°:
Z
-7'
( 641
Gerencia de Desarrollo Sub Gerencia de Licencias
Económico Local
y Comercialización
fRail.(5.