tu DITA O-4 , E`D`ic - Municipalidad Provincial de Trujillo

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BENJAI.CLAZARO CARPIO
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MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILL fr
SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZACIÓN
Formula
Definitiva
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FECHA DE RECEPCIÓN
1111~111~1
N° RECIBO DE PAGO
-
14P
3 1 t'IV:lililí
VA
Licencia de funcionamiento para mercados de abastos y
galerías comerciales
Licencia de funcionamiento para mercados de abastos y
galerías comerciales con autorización de anuncio
Licencia de funcionami
I
Licencia de funcionami :
autorización de anuncio
•
•
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N
Cese de Actividades
Cambio de denominación y razón social en la
licencia de funcionamiento
tu DITA
11. DATOS DEL SOLICITANTE
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N. DE EXPEDIENTE
Jurada
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I. TIPO DE TRA
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1. APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL
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2 193
2.N° de DNI o C.E.
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4.NRO. TELÉFONO
3.CORREO ELECTRÓNICO /
6
5. RUC
Domicilio Legal
van ve \ e
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ekk C.04-(10o
8. AV./.111./CA/PJE.
7. NRO.
tQ -s /C0
10. PROVINCIA
O. DISTRITO
8. ORB, AA.HH. OTROS
INT.
ME.
LTE.
ME.
LTE.
1-14_
L
11. DEPARTAMENTO
Domicilio Fiscal
12. Av.f.li./Ca/Pje.
13. NRO.
14. Urb. AA.HH. OTROS
15. DISTRITO
16. PROVINCIA
INT.
17. DEPARTAMENTO.
III. REPRESENTANTE LEGAL (Completar sólo en caso de personas jurídicas que son representadas por un tercero)
18. APELLIDOS Y NOMBRES
18 N° DE DNI 0 C.E.
20. NRO. PARTIDA P. (StOVART)
21. NRO. TELÉFONO
IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
•
23. GIRO
22. NOMBRE COMERCIAL
4v- ZD.54 5',91up4b0le /4(214
25. AV./..IR.ICA/PJE.
A~C bi.1/eS
1-06
26. NRO.
24. ACTNIDAD
INT. ME. LT.
27.1.5RE. AA.HH. OTROS
1-28. SECTOR ECONÓMICO
V. OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
32. Croquis de ubicación
O-4 ,
)01.
(
06
29. ÁREA D TENCIÓN 30. AREA DE ALMAC.
d0 AM
4-i
31. ÁREA TOTAL HORARIO DE ATENCIO
33. Detalle de aviso adosado frontalmente a la fachada
e,4
1111111111111111■
1
34. Giro acorde con la Zonificación y
Compatibilidad de uso de suelos.
35.
COMPATIBLE
38. Número de estacionamientos
Firma y sello conformidad de zonificación y
compatibilidad de uso
SSC T
VOS
Este formulario tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA sometiendome a las sanciones de ley en caso de falsedad
r -11'2!PlitIDAD PENNI. DE TRULLO
(.....;.aa Registro y Tramls Documentarlo
MESA DE PARTES
Felpa del
re esentante legal o apoderado
DNI / CE
q692/c/3c/
E‘D‘ic
1 ENE. 2014
Fecha:. 3
IDAD PROVINCIAL
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO 1 culpen
R
SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZACIÓ
DECLARACIÓN JURADA DE OBSERVANCIA DE
CONDICIONES DE SEGURIDAD
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
NOMBRE DEL SOLICITANTE: -5;95 (-- C-5.`:-/I
RAZÓN SOCIAL:
DIRECCIÓN DE ESTABLECIMIENTO: 56 5 e 5
r 4-Li i () i
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L 30 6. 1o5
EL PROPIETARIO Y/0 CONDUCTOR DEL LOCAL DECLARA BAJO
JURAMENTO LO SIGUIENTE
1.1
EL INGRESO O SALIDA DEL LOCAL PRESENTA UN ANCHO LIBRE DE 0.90 M., LA PUERTA NO
ABRE DIRECTAMENTE SOBRE UN DESNIVEL Y LAS VÍAS DE EVACUACIONES SE
ENCUENTRAN LIBRES DE OBSTÁCULOS, VIDRIOS O ESPEJOS
2.0.- ESTRUCTURAS
EL LOCAL NO PRESENTA SEVERO DETERIORO EN PAREDES. COLUMNAS, TECHOS Y
2.1
VIGAS
EL FALSO TECHO EST FIJO Y NO ES DE MATERIAL INFLAMABLE
2.2
3-4r 11/n%
NO
SI
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X
I
(\
3.0.- INSTALACIONES ELÉCTRICAS
3.1
EL TABLERO ELÉCTRICO ES DE MATERIAL NO COMBUSTIBLE (METAL O RESINA), TIENE
INTERRUPTORES TERMOMAGNETICOS (ITM"s) IDENTIFICADOS Y NO UTILIZAN LLAVES
DE CUCHILLA
3.2
EL TABLERO ELÉCTRICO TIENE INTERRUPTORES DIFERENCIALES (PARA INSTALACIONES
NUEVAS A PARTIR DEL 01 DE JULIO DEL 2006)
3.3
NO SE UTILIZA CABLE MELLIZO EN INSTALACIONES FIJAS, EL CABLEADO ELÉCTRICO
SE ENCUENTRA PROTEGIDO MEDIANTE CANALETAS O TUBOS DE PVC Y LAS. CAJAS DE
PASO TIENEN TAPA
3.4
LOS TOMACORRIENTES TIENEN CONEXIÓN ATIERRA EN BAÑOS, COCINA Y PARA
EQUIPOS CON ENCHUFE DE TRES ESPIGAS. LOS TOMACORRIENTES SE ENCUENTRAN
EN BUEN ESTADO Y NO SE UTILIZAADAPTADORES MÚLTIPLES.
3.5
LOS EQUIPOS DE ALUMBRADO (FOCOS, FLUORESCENTES, LAMPARAS, ETC) NO
PRESENTAN CONEXIONES EXPUESTAS, SI CUENTA CON LUCES DE EMERGENCIA, ESTAS
SE ENCUENTRAN OPERATIVAS
3.6
3.7
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I
('
TIENE POZO DE PUESTAA TIERRA Y CERTIFICADO DE MEDICIÓN DE LA RESISTENCIA
(MENOR O IGUALA 25 OHM)
LOS ANUNCIOS PUBLICITARIOS CON ENERGÍA ELÉCTRICA TIENE CABLEADO ADECUADO
Y CUENTA CON CONEXIÓN ATIERRA
4.0.- SEGURIDAD Y PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
.
,
4.1
EL LOCAL CUENTA CON SEÑALES DE SEGURIDAD (SALIDAS, RIESGO ELÉCTRICO Y
EXTINTORES)
4.2
EL LOCAL CUENTA CON SEÑALES AL MENOS CON UN EXTINTOR DE POLVO QUÍMICO
SECO DE 6 KG. O UN EXTINTOR POR CADA 25 M2 DE ÁREA. LOS EXTINTORES ESTÁN
OPERATIVOS Y CON CARGA VIGENTE
4.3
LOS MATERIALES Y/0 PRODUCTOS ESTÁN ALMACENADOS DE FORMA SEGURA
(EVITANDO QUE SE CAIGAN) SIN OBSTRUIR LAS VÍAS DE EVACUACIÓN
4.4
LAS INSTALACIONES DEGAS (GLP) QUE UTILIZAN BALONES MAYORES A 25 KG. TIENEN
TUBERÍAS DE COBRE Y ESTÁN ALEJADOS DE INTERRUPTORES Y TOMACORRIENTES.
LOS BALONES DE GAS SE UBICAN EN LUGARES VENTILADOS Y ALEJADOS DE CUALQUIER
FUENTE DE CALOR
4.5
LAS CAMPANAS Y DUCTOS DE EXTRACCIÓN DE HUMO (CHIMENEAS) SE ENCUENTRAN
LIBRES DE GRASA
7'
Finalmente, Declaro que la información y documentación que he proporcionado es verdadera, en caso contrario me obligo
a resarcir los daños ocasionado y as ir I
n bilidad Penal a que hubiera lugar.
Firma del Administrado:
D.N.I. N°:
9ZI 3y.
:
Gerencia de Desarrollo Sub Gerencia de Licencias
y Comercialización
Económico Local -