STAND flato YIDPRAlegto9111``31.1131s..1120

11~111~1~17,~1,7,
7-1ts'5
PROVINCIAL DE TRUJILLO
.v.d. y TRAMITE:ILIDAD
DOCIll
8ENJAIalNLAZARO =
'AÑO
Falo,
.F4
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO
SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZACIÓN
Formulario Gratuitósielleel
....... pula
.1
N" DE EXPEDIENTE
V' B° CAJA
u rada
FECHA DE RECEPCIÓN
I. TIPO DE TRA
1Y
C'S
Definitiva
afhltfielfteffleft3
De'-'unitlilan% una "X")
Temporal
31
Licencia de funcionamie to
E. 2
1
-1
1-f
Licencia de funcionanljento para mercados de abastos y
galerías comerciales
Licencia de funcionamiento para mercados de abastos y
galerías comerciales con autorización de anuncio
Licencia de funcionamie to conjunta
con» ,M. autorización de anuncio
-J+-e117^LLOS
CARIfr4g '
Cese de Actividades
Cambio de denominación y razón social en la
irpnrin rip funrinn
II. DATOS DEL SOLICITANTE
flato
N- RECIBO DE PAGO
lb)
STAND
aol een
1
--/-/
1. APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL
3 CORREO ELECTRÓNICO/ E.MAIL
N° da DNI o C.E.
4. NRO, TELÉFONO
Domicilio
gal
7. NRO.
AVJJR./CA.IPJE.
nue n'In_
9. DISTRITO
8. DR& AA.HFI. OTROS
INT.
MZ.
LTE.
Si6eiria d
11. DEPARTAMENTO
10. PROVINCIA
Domicilio Fiscal
12, As./Jr./Ca./Pje,
13. NRO.
14. Urb. AA.HH. OTROS
15. DISTRITO
16. PROVINCIA
INT. MZ. LTE.
17. DEPARTAMENTO
III. REPRESENTANTE LEGAL (Completar sólo en caso de personas jurídicas que son representadas por un tercero)
APELLIDOS Y NOMBRES
19. DE DNI O C.E.
20. NRO. PARTIDA P. (SURARTI
21, NRO. TELÉFONO
IV.DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
22. NOMBRE COMERCIAL
23. GIRO
'3-r-0 6 -A
24. ACTIVIDAD
qalocio del
26. AVIJR./CA.WJE.
26. NRO.
INT. ML LT.
cAle...›do
27. URB, AA.HH. OTROS
2.G
28. SECTOR ECONÓMICO
29. ÁREA DE ATENCIÓN
V. OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
32. Croquis de ubicación
Av
9
MUY
0. ÁREA DE ALMAC.
8.Po
31. ÁREA TOTAL HORARIO DE ATENCIÓN
33. Detalle de aviso adosado frontalmente a la fachada
fr-gt9cH)
34. Giro acorde con la Zonificación y
Compatibilidad de uso de suelos.
38. Número de estacionamientos
35.
1■•
SSC T
°ir
Firma y sello conformidad de zonificación y
compatibilidad de uso
Este formulario tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA sometiendome a las sanciones de ley en caso de falsedad
•
1
3.s.1120
g o9111''311
.1
YIDPRAelt
MESA DE PARTES
Firma d
/tente, representante legal o apoderado
DNI/CE 1,4 M 2551 $2,1
......................
3ERE. 2014
Fecha:
.. ..
.........
111
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJIL
SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZACIÓN
DECLARACIÓN JURADA DE OBSERVANCIA DE
CONDICIONES DE SEGURIDAD
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
NOMBRE DEL SOLICITANTE: tOntrila O Hol 602. Paro 2/110 q
RAZÓN SOCIAL:
091 HM() e
DIRECCIÓN DE ESTABLECIMIENTO: j1i1) n Gaui - 6 3 8 EL PROPIETARIO Y/O CONDUCTOR DEL LOCAL DECLARA BAJO
JURAMENTO LO SIGUIENTE
1.1
V
EL INGRESO O SALIDA DEL LOCAL PRESENTA UN ANCHO LIBRE DE 0.90 M., LA PUERTA NO
ABRE DIRECTAMENTE SOBRE UN DESNIVEL Y LAS VÍAS DE EVACUACIONES SE
ENCUENTRAN LIBRES DE OBSTÁCULOS, VIDRIOS O ESPEJOS
2.0.- ESTRUCTURAS
EL LOCAL NO PRESENTA SEVERO DETERIORO EN PAREDES. COLUMNAS, TECHOS Y
2.1
VIGAS
EL FALSO TECHO EST FIJO Y NO ES DE MATERIAL INFLAMABLE
2.2
3.0.- INSTALACIONES ELÉCTRICAS
?(
3.1
EL TABLERO ELÉCTRICO ES DE MATERIAL NO COMBUSTIBLE (METAL O RESINA), TIENE
INTERRUPTORES TERMOMAGNETICOS (ITM"s) IDENTIFICADOS Y NO UTILIZAN LLAVES
DE CUCHILLA
3.2
EL TABLERO ELÉCTRICO TIENE INTERRUPTORES DIFERENCIALES (PARA INSTALACIONES
NUEVAS A PARTIR DEL 01 DE JULIO DEL 2006)
)(
3.3
NO SE UTILIZA CABLE MELLIZO EN INSTALACIONES FIJAS, EL CABLEADO ELÉCTRICO
SE ENCUENTRA PROTEGIDO MEDIANTE CANALETAS O TUBOS DE PVC Y LAS CAJAS DE
PASO TIENEN TAPA
?(
3.4
LOS TOMACORRIENTES TIENEN CONEXIÓN A TIERRA EN BAÑOS, COCINA Y PARA
EQUIPOS CON ENCHUFE DE TRES ESPIGAS. LOS TOMACORRIENTES SE ENCUENTRAN
EN BUEN ESTADO Y NO SE UTILIZAADAPTADORES MÚLTIPLES.
3.5
LOS EQUIPOS
EQUIPOS DE ALUMBRADO (FOCOS, FLUORESCENTES, LAMPARAS, ETC) NO
PRESENTAN CONEXIONES EXPUESTAS, SI CUENTA CON LUCES DE EMERGENCIA, ESTAS
SE ENCUENTRAN OPERATIVAS
3.6
3.7
NO
?(.
y
TIENE POZO DE PUESTAA TIERRA Y CERTIFICADO DE MEDICIÓN DE LA RESISTENCIA
(MENOR O IGUALA 25 OHM)
LOS ANUNCIOS PUBLICITARIOS CON ENERGÍA ELÉCTRICA TIENE CABLEADO ADECUADO
Y CUENTA CON CONEXIÓN A TIERRA
4.0.- SEGURIDAD Y PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
4.1
EL LOCAL CUENTA CON SEÑALES DE SEGURIDAD (SALIDAS, RIESGO ELÉCTRICO Y
EXTINTORES)
4.2
EL LOCAL CUENTA CON SEÑALES AL MENOS CON UN EXTINTOR DE POLVO QUÍMICO
SECO DE 6 KG. O UN EXTINTOR POR CADA 25 M2 DE ÁREA. LOS EXTINTORES ESTÁN
OPERATIVOS Y CON CARGA VIGENTE
4.3
LOS MATERIALES Y/O PRODUCTOS ESTÁN ALMACENADOS DE FORMA SEGURA
(EVITANDO QUE SE CAIGAN) SIN OBSTRUIR LAS VÍAS DE EVACUACIÓN
4.4
LAS INSTALACIONES DE.GAS (GLP) QUE UTILIZAN BALONES MAYORES A 25 KG. TIENEN
TUBERÍAS DE COBRE Y ESTÁN ALEJADOS DE INTERRUPTORES Y TOMACORRIENTES.
LOS BALONES DE GAS SE UBICAN EN LUGARES VENTILADOS Y ALEJADOS DE CUALQUIER
FUENTE DE CALOR
4.5
LAS CAMPANAS Y DOCTOS DE EXTRACCIÓN DE HUMO (CHIMENEAS) SE ENCUENTRAN
LIBRES DE GRASA
,)1-
t.t
* Finalmente, Declaro que la información y documentación que he proporcionado es verdadera, en caso contrario me obligo
a resarcir los daños ocasionado y asumir la Responsabilidad Penal a que hubiera lugar.
Firma del Administrado:
D.N.I. N*: 411 2S 9.81
MPT
Gerencia de Desarrollo Sub Gerencia de Licencias
Económico Local y Comercialización