Cirugía de cáncer de seno: pasado, presente y futuro

REVISIÓN DE TEMA
Cirugía de cáncer de seno: pasado, presente y futuro
Mauricio Tawil*
Alberto Escallón**
Lilian Torregrosa***
* Profesor titular de cirugía, Departamento de Cirugía, Pontificia Universidad
Javeriana. Correspondencia: Hospital Universitario San Ignacio, oficina 718,
Teléfono: 232 1823
** Profesor emérito de cirugía, Departamento de Cirugía, Pontificia Universidad
Javeriana.
*** Profesor instructor de cirugía, Departamento de Cirugía, Pontificia
Universidad Javeriana.
RESUMEN
La cirugía constituye uno de los pilares fundamentales del tratamiento del
cáncer de seno; las resecciones radicales han disminuido cada vez más y,
paralelamente, las alternativas de tratamiento complementario han tomado
mucha más fuerza. El siguiente artículo ilustra la evolución en el tiempo de
conceptos básicos en la terapia del cáncer mamario y la influencia que estos
nuevos conceptos han tenido sobre el tratamiento de las pacientes del Hospital
Universitario San Ignacio.
Palabras clave: cáncer de seno, historia, tratamiento, cirugía.
EL PASADO
Era prehastediana
Las descripciones de cáncer de seno, desde la más temprana literatura médica
conocida, indican que la enfermedad ha sido una entidad relativamente común a lo
largo de la historia.
La primera referencia se encuentra en el papiro de Smith (3000 - 2500 a.C.);
posteriormente, aparecen observaciones acerca de la enfermedad en los trabajos de
Hipócrates (460-370 a.C.) quien diferenciaba entre tumores benignos y malignos, y
de Galeno (31-203) quien atribuía la enfermedad a una manifestación local de la
“melancolía” causada por exceso de bilis negra en el cuerpo y recomendaba la
remoción completa de la glándula afectada, en la primera descripción histórica de una
cirugía para el tratamiento del cáncer.
El griego Leonidas, de la escuela de Alejandría, realizó la primera descripción
detallada de una mastectomía, técnica que fue utilizada ampliamente durante los
siguientes mil quinientos años.
Ya en 1296, Lanfranc, el padre de la cirugía francesa, popularizó la mastectomía
en las escuelas de medicina europeas como el estándar de manejo de los tumores
mamarios. Para la época, los tumores se presentaban en estadios muy avanzados con
ulceración e invasión ganglionar extensa. Los riesgos de la cirugía sobrepasaban los
de la enfermedad y, por esto, gran número de pacientes fueron manejadas con
“soporte constitucional” sin recibir ningún tratamiento quirúrgico.
En el Renacimiento se emplearon métodos brutales y mutilantes de tratamiento
quirúrgico; durante los siglos XVI y XVII se diseñaron instrumentos para comprimir
la base del seno con el fin de facilitar su amputación y se describieron múltiples
técnicas, algunas de las cuales implicaban remoción digital del tejido mamario a
través de una incisión en la piel (figura 1).
Figura 1. Instrumentos utilizados en las amputaciones mamarias.
(Tomado de “The breast” Kirby I. Bland, Edward Copeland III).
Durante el siglo XVIII y hasta los albores del siglo XIX, un gran conservatismo y
pesimismo prevalecía en la literatura médica y en la práctica de los cirujanos de la
época con respecto al cáncer de seno. A pesar de ello, se desarrollaron los principios
técnicos de la mastectomía y del vaciamiento ganglionar.
En 1865, Richard von Volkmann (Alemania) propuso la resección amplia del seno
con piel, fascia y músculo, y sir Charles Moore del Middlesex Hospital de Londres
describió la técnica de la mastectomía radical en 1867, apoyado en los conceptos de
importantes cirujanos de la época como Joseph Lister y Samuel Gross.
Vinieron, entonces, el desarrollo de la anestesia general, la antisepsia y el
microscopio, el nacimiento de la patología celular y las descripciones del
comportamiento de las células malignas y su origen en los epitelios, hechos
fundamentales que permitieron aplicar la observación histológica del tumor a la
cirugía de seno y elevaron la práctica de esta última a una disciplina científica.
La evolución de un método estandarizado, efectivo y mundialmente aceptado para
el tratamiento del cáncer de seno sólo se logró con los esfuerzos de William S.
Halsted (figura 2) quien estructuró la cirugía como una disciplina científica aplicada a
una rigurosa metodología de procedimientos, por lo cual se le considera el fundador
de la cirugía moderna. Los fundamentos de la “escuela halstediana” permanecieron
vigentes hasta finales del siglo XX.
Figura 2. William S. Halsted.
(Tomado de “The breast” Kirby I. Bland, Edward Copeland III).
Era hastediana
La primera mastectomía radical se llevó a cabo en Glasgow por Joseph Lister (1867)
quien extirpó un tumor de seno a su hermana. Posteriormente, en 1882 William
Halsted a quien se considera el pionero de la cirugía en cáncer de seno, inició la
práctica rutinaria de la mastectomía radical, técnica que por primera vez mejoró en
forma significativa la supervivencia de las pacientes y el control de la enfermedad.
Halsted fue seguido de cerca por Willy Meyer (figura 3) quien inició el empleo
rutinario de la técnica nueve años después (1891); los dos publicaron su experiencia
con la técnica de la mastectomía radical el mismo año (1894) por lo que aún se
mantiene la polémica entre historiadores sobre quién merece el crédito de ser quien
desarrolló dicha técnica. La supervivencia a 10 años era de 10% pues los tumores se
encontraban generalmente muy avanzados.
Figura 3. Willy Meyer
(Tomado de “The breast” Kirby I. Bland, Edward Copeland III.).
La mastectomía radical fue conocida en la época como el prototipo de cirugía
oncológica en la que lo esencial era la extirpación amplia de todos los tejidos
afectados por tumor o las áreas sospechosas. La remoción de los ganglios axilares
durante el procedimiento se basaba en el concepto de que la diseminación del cáncer
de seno ocurría en forma escalonada: primero a los ganglios axilares y, de allí, a la
circulación sistémica.
La descripción original de la técnica incluye la remoción de toda la glándula
mamaria afectada en un solo bloque con el músculo pectoral mayor y el contenido
ganglionar de la axila (figura 4), seccionando el músculo pectoral menor y cubriendo
el defecto en piel con un colgajo.
Figura 4. Cáncer de seno avanzado
En 1951, J.A. Urban del Memorial Sloan Kettering de Nueva York amplió la
operación a la mastectomía radical ampliada la cual incluía la pared torácica anterior
a nivel de la cadena mamaria interna.
Umberto Veronesi del Instituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori de
Milán fue un importante ponente del método, hasta que los resultados de un
importante estudio internacional demostraron la ineficacia del mismo. A partir de este
momento, este cirujano se convirtió a la cirugía conservadora del seno de la cual es
hoy en día uno de sus más notorios defensores.
Entre 1953 y 1956, los doctores Wangesteen y Lewis de la Universidad de
Minnesota realizaron un procedimiento aún más radical que los anteriores conocido
como mastectomía suprarradical o ultrarradical el cual incluía la disección de la base
del cuello, de ambas cadenas mamarias internas y de los ganglios mediastinales. Este
procedimiento elevó la mortalidad operatoria a 13%, sin beneficiar la supervivencia
de las pacientes por lo cual rápidamente cayó en desuso.
Con la implementación de la mastectomía radical en 1894, se elevó la
supervivencia de 4 a 29% (a 5 años), por lo cual fue la modalidad preferida de
tratamiento hasta pasada la mitad del siglo XX.
La mastectomía radical modificada fue descrita hacia la mitad del siglo XX por
Patey del Middlesex Hospital de Londres (1948). La técnica preservaba el músculo
pectoral mayor buscando un mejor resultado estético pero conservando los principios
de cirugía oncológica. Esta operación fue acogida por Handley del mismo hospital y,
por eso, se reconoce como la mastectomía radical modificada de Patey-Handley.
En 1963, Auchincloss del Presbyterian Hospital de Nueva York describió una
modificación técnica que consistía en una mastectomía simple con disección axilar de
los niveles inferiores de la axila, respetando el ápice y la grasa que rodea los vasos
axilares y los músculos pectorales.
La operación de Patey y Auchincloss son las técnicas empleadas actualmente en
casos de tumores avanzados.
George Crile, Jr., de la Clínica Cleveland planteó la mastectomía simple con
actitud visionaria quirúrgica en la década de los sesenta y, posteriormente, la
mastectomía segmentaria acompañada de radioterapia y vaciamiento axilar; esta triple
combinación se denomina “tratamiento conservador del seno”.
Veinte años más tarde, en 1980, U. Veronesi de la escuela europea propone la
mastectomía conservadora y la cuadrantectomía; empiezan a aparecer estudios en
Londres, Milán, Francia y Estados Unidos con resultados comparables en cuanto a
recurrencia y supervivencia entre la cirugía radical y la cirugía conservadora.
El mayor de estos estudios es el de Bernard Fisher del National Cancer Institute
(1991) quien inicia el protocolo B-06 del National Surgical Adjuvant Breast and
Bowel Project NSABP en el que se concluyó que las pacientes podían ser tratadas en
forma segura con cirugía conservadora del seno y radioterapia.
Este concepto derrumbó finalmente el paradigma halstediano vigente por más de
100 años.
Radioterapia
En Europa aparece la primera propuesta de radioterapia en cáncer de seno, la cual
nace en la Fundación Curie de París en 1930 y es adoptada por parte de la comunidad
científica europea acompañando la cirugía conservadora, cuando en América aún se
consideraba que el método ideal de tratamiento era la mastectomía radical
modificada.
El concepto de cirugía radical perduró en América hasta la década de los ochenta,
momento en que se incluyó la radioterapia como parte del tratamiento conservador
del cáncer de seno.
Quimioterapia
En la década de los setenta se empezaron a utilizar agentes quimioterapéuticos en
pacientes con cáncer metastásico de seno y, poco a poco, se empezaron a ver
resultados favorables en cuanto a supervivencia. Esta primera modalidad se denominó
quimioterapia paliativa.
Aparecieron después otras modalidades utilizando los nuevos agentes disponibles;
en casos de enfermedad localizada temprana, la quimioterapia adyuvante (postoperatoria) y en casos de tumores avanzados, la quimioterapia neoadyuvante
(preoperatoria), que persisten hasta la fecha.
Hormonoterapia
Se ha utilizado desde hace más de cien años, cuando se publicaron los primeros casos
de ooforectomía en pacientes con cáncer metastásico de seno. En las últimas décadas
se han sintetizado sustancias que logran una castración farmacológica sin necesidad
de una intervención quirúrgica.
Al identificar la expresión de receptores de estrógenos y progesterona en las
células mamarias, se desarrollaron bloqueadores competitivos de los mismos que han
permitido la manipulación hormonal de las pacientes con cáncer de seno.
Figura 5. Mastectomía radical de Halsted
(Tomado de “The breast” Kirby I. Bland, Edward Copeland III).
M.R.M.
1980
M.R.
1960
Figura 6. Mastectomía Bilateral (radical y radical modificada)
EL PRESENTE
Resecciones mamarias
La tendencia actual en el manejo de tumores mamarios está enfocada a preservar el
tejido mamario sano, realizando resecciones que sean oncológicamente seguras.
La cirugía conservadora se ha implementado paulatinamente a nivel mundial,
predominantemente en los países que cuentan con programas de tamizaje
mamográfico lo que permite una detección de tumores más pequeños, susceptibles de
manejo conservador (figura 7).
Figura 7. Cirugía conservadora del seno (derecho)
En estadios tempranos I y II, los resultados de los estudios internacionales
publicados en noviembre de 2002 con seguimiento de 25 años no muestran diferencia
significativa en la supervivencia a largo plazo entre la cirugía conservadora y la
mastectomía radical modificada. Sin embargo, en tumores avanzados T3 y T4, la
mastectomía sigue siendo la modalidad terapéutica de elección.
Vaciamiento axilar
Así como la cirugía conservadora busca preservar el seno disminuyendo las
implicaciones estéticas de la cirugía de cáncer, se ha desarrollado una línea de
investigación centrada en la utilidad diagnóstica y terapéutica del vaciamiento axilar.
Se busca utilizarlo en aquellos casos en que es completamente necesario; para
identificar ese subgrupo de pacientes que realmente se benefician de la extracción
ganglionar, se ha propuesto el método del “ganglio centinela”. Este método se basa en
el concepto de que el ganglio centinela es el primer ganglio que drena un tumor
primario y su detección mediante colorantes o radioisótopos permite extraerlo y
analizarlo en busca de metástasis que, de estar presentes, indicarían la necesidad de
vaciamiento axilar, pero si están ausentes evitarían un procedimiento innecesario que
conlleva una morbilidad tan alta como de 30%.
A nivel mundial, la técnica se encuentra en fase de implementación y algunos
grupos la están utilizando de forma rutinaria en pacientes con tumores tempranos T1.
Reconstrucción mamaria
Durante muchos años, los procedimientos reconstructivos se realizaban en un
segundo tiempo quirúrgico y se limitaban a las pacientes que insistían en mejorar su
estética corporal. El concepto de que la reconstrucción inmediata podría
“enmascarar” o dificultar la detección de una recidiva tumoral desapareció debido a
que los estudios no mostraron diferencia en la recurrencia local y regional entre las
pacientes con y sin reconstrucción. Esto hizo que la reconstrucción inmediata se
convirtiera en el estándar de manejo actual de las pacientes mastectomizadas que
desean el restablecimiento de su anatomía mamaria.
La reconstrucción inmediata tiene las ventajas de realizarse durante una misma
hospitalización y tiempo quirúrgico lo cual disminuye los costos totales de atención;
además, disminuye el impacto psicológico y social cuando se comparan estas
pacientes con las llevadas a reconstrucción tardía (figura 8).
Figura 8. Reconstrucción mamaria inmediata con colgajo de dorsal ancho.
Mastectomía con preservación de piel
Inicialmente la remoción de la glándula se acompañaba de resecciones amplias de
piel y colgajos de espesor muy fino lo cual producía un pobre resultado estético.
Posteriormente, las incisiones fueron disminuyendo y al aparecer evidencia de que la
cantidad de piel sana resecada no afectaba en mayor grado la recurrencia local, se
empezaron a proponer técnicas para preservarla. Hoy en día, la técnica de
mastectomía con preservación de piel se ha convertido en el procedimiento de
elección para pacientes con diagnóstico de cáncer de seno temprano, lo cual permite
minimizar el sacrificio de piel sin compromiso de tumor con lo cual se obtienen
resultados estéticos muy favorables al facilitar la reconstrucción inmediata del seno
(figura 9).
Es un procedimiento oncológicamente seguro que no aumenta los riesgos de
recurrencia local ni regional, ni interfiere con la terapia adyuvante postoperatoria.
Figura 9a. Mastectomía con preservación de piel.
Figura 9b. Reconstrucción completa después de mastectomía con preservación de
piel.
Radioterapia
La radioterapia se utiliza actualmente en todos los casos de cirugía conservadora y
después de mastectomía radical modificada cuando las pacientes cumplen uno o más
de los siguientes requisitos: tumor inicial mayor de 5 cm, más de 4 ganglios axilares
positivos o bordes de sección comprometidos o cercanos al tumor (menos de 5 mm).
La braquiterapia, que constituye un método de radiación localizada, se utilizó por
primera vez en el Centro Javeriano Oncológico en el 2001. Las características
operativas se describen a continuación.
Proceso para el tratamiento con braquiterapia
Implementación de la técnica
La colocación de las agujas debe ser realizada por personal entrenado que conozca la
anatomía del sitio que se va a irradiar; a veces esto se hace con la ayuda de imágenes
diagnósticas.
En nuestra institución se ha implementado la técnica utilizando moldes en gelatina
que copian la anatomía del sitio por irradiar, ideados por los doctores Tawil y
Torregrosa (figura 10).
Figura 10. Moldes de gelatina utilizados en la planeación de la inserción de agujas de
braquiterapia.
Planeación
Tiene como objetivo el cálculo de la dosis y la localización de los implantes, ya que
una vez que se administre la radiación, el tratamiento no se puede rectificar, debido a
que el material no se metaboliza.
El procedimiento incluye:
• realización de tomografías las cuales deben ser axiales y secuenciales, con el
objetivo de planear la localización de los catéteres con respecto a la masa y al
tejido perilesional;
• reconstrucción de imágenes en tercera dimensión, y
• simulación con una fuente ficticia con el propósito del calcular las dosis por
suministrar al tejido tumoral basado en el tipo histológico, tamaño y estructuras
adyacentes, delimitándose los órganos de interés y los sitios de riesgo (figura 11).
Figura 11. Simulación de la braquiterapia en TAC
Es importante delimitar el volumen del tejido que va a ser irradiado, que se
considera como el volumen tumoral o blanco. Éste se compone de: 1) volumen del
tumor neto; 2) área que está en riesgo por posible extensión regional del tumor, y 3)
margen adicional que corresponde al de los movimientos del paciente.
El volumen está dado en las tres dimensiones del espacio, por lo que el cálculo se
realiza con la reconstrucción de imágenes que es llevada a cabo en un equipo
simulador.
Aplicación del tratamiento
Inicialmente se colocan las rejillas y catéteres en el sitio por irradiar. Este
procedimiento se lleva a cabo en las salas de cirugía o en la sala de braquiterapia con
anestesia local o regional, teniendo en cuenta los cálculos preoperatorios de la
localización de los catéteres en relación con el tejido enfermo.
Posteriormente, las agujas se cambian por catéteres de plástico que se conectan a
la fuente de radiación (robot) que utiliza iridio como isótopo.
Finalmente, se realiza la activación de la fuente y la administración de la dosis
calculada (figura 12).
Figura 12. Administración del tratamiento a través de los catéteres
Utilidad de la braquiterapia
Las aplicaciones actualmente documentadas en cáncer de seno son:
• en recidiva local después del tratamiento conservador;
• en pacientes que se niegan a tratamiento quirúrgico;
• en neoplasias localmente avanzadas después de radio y quimioterapia;
• como único método de radioterapia en pacientes seleccionadas;
• en pacientes en protocolos prospectivos de cirugía conservadora que comparan la
radioterapia de toda la mama con la radioterapia perilesional.
Quimioterapia y hormonoterapia
Inicialmente la quimioterapia se limitaba a las pacientes con ganglios axilares
positivos; posteriormente se amplió su uso a la gran mayoría de tumores y
actualmente está indicada en todos aquellos mayores de 1 cm.
Los parámetros de quimioterapia neoadyuvante y adyuvante están basados en
protocolos estrictos del Centro Javeriano Oncológico.
El tamoxifeno se utiliza ampliamente en pacientes que expresan positividad de
receptores hormonales; ha sido especialmente útil en pacientes posmenopáusicas,
pobres candidatas a quimioterapia.
Imágenes diagnósticas
Indudablemente uno de los mayores avances en el diagnóstico del cáncer de seno
viene de la detección precoz de los tumores, la cual ha sido facilitada por la
mamografía de tamizaje. Su uso ha sido extendido en Norteamérica pero en Colombia
no es aún obligatorio.
El diagnóstico de tumores en estadios tempranos se ha dado por el hallazgo en la
mamografía de microcalcificaciones sin masa, cuya extirpación puede hacerse por vía
quirúrgica o estereotáctica.
El complemento de la ecografía ha sido otra ayuda fundamental para diferenciar la
naturaleza sólida o quística de las lesiones, permitir el seguimiento de nodulaciones
benignas y para evaluar pacientes con senos densos o pacientes menores de 40 años.
La resonancia nuclear magnética ayuda a diferenciar lesiones indeterminadas o
zonas cicatriciales confusas mamográficamente. Es útil, además, para evaluar el
tejido glandular de pacientes con prótesis mamarias.
COLOMBIA
En Colombia, la primera mastectomía fue practicada por José Tomás Henao en 1888
en Manizales. La mastectomía radical fue implementada en el Instituto Nacional de
Cancerología por Juan Jacobo Muñoz.
Hospital Universitario San Ignacio
El doctor Alberto Escallón fue pionero de la cirugía mamaria en el Departamento de
Cirugía del Hospital San Ignacio, cuya estadística quirúrgica refleja claramente los
conceptos sobre cáncer de seno que predominaban en el momento (tabla 1).
Tabla 1
Tipo de cirugía
Mastectomía radical
Mastectomía radical modificada
Mastectomía simple de limpieza
Cuadrantectomía
Tumorectomía con vaciamiento axilar
Resección de fibroadenoma
Enfermedad fibroquística
Hospital
San Ignacio
21
21
7
4
1
67
103
Otros
Total
hospitales
83
29
21
2
1
97
134
104
50
28
6
2
164
237
Debido al pobre desarrollo de las imágenes diagnósticas mamarias, se practicaban
resecciones de todas las masas o nodulaciones que aparecían en el seno, gran parte de
las cuales eran benignas. En cirugía de cáncer, predominaba la mastectomía radical
de Halsted.
La mastectomía simple o de limpieza constituía un método paliativo para mejorar
las condiciones de vida de las pacientes con tumores extremadamente avanzados
quienes se presentaban con lesiones ulceradas malolientes, infectadas y muy
dolorosas.
El pobre desarrollo del concepto de cirugía conservadora se ve reflejado en el
escaso número de cuadrantectomías con vaciamiento axilar.
Mastectomía radical modificada
A finales de los años setenta (1975) cambió el concepto halstediano de cirugía radical
y se adoptó la técnica de la mastectomía radical modificada, lo cual tuvo como
consecuencia una disminución en la morbilidad operatoria. Desde ese momento, no se
volvieron a presentar en el servicio los antiguos casos de linfedema incapacitante
secundario al vaciamiento radical de la axila.
Durante veinte años, las operaciones de cáncer mamario estuvieron limitadas a
resecciones completas del seno; infortunadamente, la información acerca del
seguimiento de estas pacientes es escasa, ya que muchas de ellas eran enviadas a otras
instituciones para el tratamiento complementario.
1995 - 1999
Durante estos años se realizaron 145 cirugías para cáncer mamario, en las que
predominó el uso de la mastectomía radical modificada debido a que la mayoría de
las pacientes se encontraba en un estadio avanzado de la enfermedad (estadio III). El
seguimiento de estas pacientes fue completo en 35% de los casos y se encontró 92%
de las pacientes en remisión completa de su enfermedad.
A partir de la creación del Centro Javeriano Oncológico el cual permite ofrecer un
tratamiento integral con quimioterapia, radioterapia, psicología y soporte psicosocial,
se ha logrado iniciar un registro de pacientes que permitirá un seguimiento más
cercano de las mismas.
Cirugía conservadora
A partir de 1980 se iniciaron los primeros casos de cirugía conservadora
(cuadrantectomía y vaciamiento axilar acompañados de radioterapia), la cual
constituyó el 10% de la cirugía mamaria hasta 1999.
A partir de 2000, momento en que se constituye la Clínica de Seno, se ha
implementado el uso de la cirugía conservadora siguiendo la tendencia mundial. Hoy
en día, estas operaciones corresponden al 28,4% de las cirugías del servicio (tabla 2).
Tabla 2
Estadística actual
MR
Dr. Escallón
MRM Cuadrantectomía Reconstrucción Total
104
50
6
0
1995-1999
0
2000-2002
0
160
104
6
11
121
98
39
13
150
La cifra en aumento refleja las características de las pacientes que últimamente han
consultado al hospital, quienes acuden con tumores más pequeños, detectados
precozmente, lo cual es consecuencia del uso creciente de las campañas de tamizaje y
prevención en el país.
Esta cifra refleja, además, los estrictos criterios que rigen la selección de pacientes
para este tipo de tratamiento. Los cuales son: tumores en estadios I y II, relación
seno/tumor favorable, posibilidad de radioterapia postoperatoria, ausencia de
multicentricidad y cosmética aceptable.
Reconstrucción mamaria
Se ha implementado el uso de la reconstrucción mamaria, que inicialmente se hacía
en un segundo tiempo quirúrgico, y que actualmente se ha incorporado como la parte
reconstructiva de la cirugía inicial y se realiza en el mismo acto operatorio.
Mastectomía con preservación de piel
La técnica quirúrgica se ha implementado a partir de 2001, momento en que la
literatura mundial mostró la seguridad oncológica de la misma. Se han intervenido 15
casos, todos ellos con reconstrucción mamaria inmediata utilizando tejido autólogo y,
en algunos casos, prótesis adicionales.
Esta operación constituye una alternativa alentadora para aquellas pacientes que
requieren mastectomía debido a las características del tumor que presentan, ya que el
resultado estético es superior al de la mastectomía convencional seguida de
reconstrucción.
Los criterios actuales para la selección de pacientes a este tipo de tratamiento
incluyen: tumores en estadios T1 y T2 e indicación de mastectomía.
Ganglio centinela
Esta línea de investigación fue creada en 1997, con la utilización de azul de metileno
para buscar el ganglio centinela. Durante cuatro años se implementó la técnica
utilizando la inyección peritumoral en cuatro cuadrantes con colorante al 3% y a
partir de 2000 se inició la curva de aprendizaje con la técnica de inyección periareolar
subdérmica en la que últimamente se emplea azul de metileno al 5% con resultados
comparables a los encontrados en la literatura mundial con el azul de isosulfán y el
“azul patente” cuyos costos y disponibilidad han limitado su uso en nuestro país.
Se va a completar la experiencia utilizando la técnica combinada de tinción y
marcación con radioisótopos, con lo cual culminaría la fase de aprendizaje y se
iniciaría la aplicación clínica de la técnica en pacientes seleccionadas (figura 13).
Figura 13. Ganglio centinela.
Clínica de seno
En los últimos años se ha desarrollado la Clínica de Seno, proyecto que ha
incorporado al manejo del cáncer de seno los siguientes aspectos:
• Manejo multidisciplinario por las especialidades quirúrgicas (cirugía general,
cirugía plástica, ginecología), oncología radioterapia, psicología, enfermería,
clínica del dolor y rehabilitación; este concepto refleja la tendencia mundial a
tratar estas pacientes en un centro de alto nivel de complejidad en el que se cuenta
con todos los recursos para la atención integral del cáncer;
• Desarrollo y participación en protocolos de investigación locales e internacionales;
• Examen genético y consejería genética;
• Registro de cáncer y seguimiento de las pacientes a largo plazo, y
• Continuo soporte y colaboración científica del Breast Health Center, Barnes
Jewish Hospital de la Universidad de Washington (St. Louis) y el grupo de cirugía
oncológica de la Universidad de Arizona (Tucson).
EL FUTURO
Vinieron a comienzos de los noventa: adelantos fundamentales en el conocimiento de
la biología molecular del cáncer de seno, desarrollo de agentes quimioterapéuticos y
de técnicas de irradiación. El desarrollo de la hormonoterapia, inmunoterapia y
terapia génica que han predominado a final de la década, se perfilan como el futuro
del diagnóstico, prevención y tratamiento de estos tumores.
En ningún otro cáncer se ha realizado tanta investigación y se han completado
tantos esfuerzos clínicos como en el caso del cáncer de seno; en 2003 se completarán
45 años de ensayos clínicos al respecto.
Los conceptos terapéuticos evolucionan con gran rapidez y es difícil vislumbrar la
modalidad estándar de tratamiento en el futuro; sin embargo, ciertas tendencias se
plantean desde ahora:
• Optimizar las estrategias de tratamiento utilizando técnicas mínimamente
invasoras para predecir respuesta y pronóstico.
• Técnicas quirúrgicas cada vez más conservadoras.
• Detección más temprana de los tumores por popularización de las modalidades de
tamizaje.
• Uso selectivo del vaciamiento axilar.
• Uso selectivo de la radioterapia después de tumorectomía y cuadrantectomía.
• Uso extenso de quimioterapia en todos los tumores invasores.
• Desarrollo de marcadores pronósticos propios del tumor que guíen la terapia
sistémica.
• Desarrollo de nuevas medicaciones para adyuvancia sistémica (hormonoterapia).
• Popularización de medidas profilácticas para pacientes de alto riesgo.
• Utilización de perfiles de expresión génica.
Actualmente gran número de pacientes reciben terapias adyuvantes que les ofrecen
poco o ningún beneficio y tienen conocidos efectos adversos (fisiológicos,
psicosociales, financieros).
El objetivo futuro es identificar los pacientes que realmente se benefician de
tratamiento adyuvante y para lograrlo será fundamental la información obtenida de
las investigaciones en los campos de:
• Evaluación in vivo de la respuesta tumoral al tratamiento.
• Análisis genético.
• Detección de micrometástasis (ganglio centinela y médula ósea) con nuevas
técnicas que no sólo emplean hematoxilina-eosina sino inmunohistoquímica y RTPCR.
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