Clasificación y manifestaciones clínicas de las enfermedades

Clasificación y
manifestaciones clínicas de
las enfermedades
hemorrágicas
Dr. Oswaldo Carrasquel
Servicio de Banco de sangre y Hematología
Hospital Dr. Raúl Leoni
Importancia de la historia clínica
1. ¿Existe una tendencia hemorrágica?
2. ¿Es familiar o adquirida la alteración?
3. ¿Es la tendencia hemorrágica inducida por algún
fármaco?
4. ¿Existe alguna otra enfermedad o situación que puede ser
la causa o puede exacerbar la tendencia hemorrágica?
5. ¿Afecta la alteración a la hemostasia primaria o a la
formación y estabilización de la fibrina?
Clasificación
 Hereditarios
 Adquiridos
Mecanismo:
Vascular
Plaquetario
Coagulación
Fibrinolisis
Combinación
Trastornos hereditarios
 Deficiencias de factores de la
coagulación
 Defectos plaquetarios
 Defectos en la fibrinolisis
 Vascular: Telangectasias hemorrágicas
 Enf. tejido conectivo: Sindrome de
Ehlers Danlos
Trastornos adquiridos









Trombocitopenias
Enfermedad hepática
Insuficiencia renal
Enfermedades hematológicas
Deficiencia de vitamina K
Inhibidores adquiridos
CID
Medicamentos
Vascular
Aspectos Clínicos
 Localización de la hemorragia
 Edad de aparición
 Historia familiar:
patrón de herencia o consanguinidad
 Forma de presentación
 Condiciones del paciente
 Enfermedades asociadas
Clínica
 Sangrado excesivo en exodoncias, cirugías
 Equímosis o hematomas no acordes a
trauma
 Hemartrosis
 Epistaxis, > 15 min, recurrente que no
cesa con presión
 Menstruación mayor de 7 días
 Sangrado que haya requerido transfusión
 Medicamentos
Trastornos hemorrágicos
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES I
Clínica
Defecto de
coagulación
Defecto
plaquetario
Sangrado por
heridas
superficiales
No excesivo
Profuso y
prolongado
Sangrado por
heridas
profundas
Comienzo
retardado,
contínuo, no cede
con medidas
locales
Comienzo
inmediato, cede
con medidas
locales
Trastornos hemorrágicos
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES II
Clínica
Defecto de
coagulación
Defecto
plaquetario
Equimosis y
hematomas
Profundos y
aislados
Pequeños,
superficiales,
múltiples
Hemartrosis
Frecuentes
Raras
Trastornos hemorrágicos
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES III
Clínica
Defecto de
coagulación
Defecto
plaquetario
Síntomas más
característicos
Hemorragias
tisulares
(articulaciones,
músculos)
sangrado
excesivo después
del trauma
Epistaxis,
menorragia,
púrpura,
equímosis
Clasificación
Mucocutáneo
Inmediato
Defectos de
hemostasia primaria
No mucocutáneo
Tardio
Defectos de
la coagulación o
de la fibrinolisis
Localización del sangrado




Gingivorragia
Epistaxis
Menorragia
Petequias
Desórdenes
plaquetarios
Enf. von Willebrand





Hemartrosis
Sangrado muscular
Cefalohematomas,
HIC
Cordón umbilical
Déficit de factores de
la coagulación
SINTOMAS COMUNES DE LA HEMOFILIA





Pueden presentarse hemorragias en
cualquier parte del cuerpo; a veces
visibles y a veces no.
La hemorragia puede ocurrir después
de una lesión o una cirugía. También
ocurre sin motivo aparente es la
llamada hemorragia espontánea.
Los sangrados son infrecuentes en
bebés con hemofilia, aunque puede
aparecer
luego
de
realizar
un
procedimiento invasivo.
Cuando los niños empiezan a caminar,
se golpean con facilidad. También
sangran más tiempo de lo normal
posterior a una lesión, particularmente
en la boca y la lengua.
Con el crecimiento, las hemorragias
espontáneas
son
más
comunes;
afectando las articulaciones y los
músculos.
Hemostasia: Trastornos adquiridos









Trombocitopenias
Enfermedad hepática
Insuficiencia renal
Enfermedades hematológicas
Deficiencia de vitamin K
Inhibidores adquiridos
CID
Medicamentos
Vascular
Clasificación de los desórdenes
plaquetarios
Trombocitopenia
Trombocitopatías o disfunción
plaquetaria
Hereditarias o Adquiridas
Desòrdenes plaquetarios :Hereditarios
• Número de plaquetas:
MYH9, Tp Amegacariocítica congénita y
variantes
• Función específica:
S. Bernard Soulier, Trombastenia Glanzmann,
SWA
• Gránulos plaquetarios
Granulos densos, HPS, CHS, plaqueta gris,S
Quebec
• Exposición de fosfolìpidos:
S Scott
• Receptores y señales intraplaquetarias:
DCOX, TxS, TxA2R, Receptor de ADP (PY12)
Disfunción plaquetaria adquirida
Desórdenes mieloproliferativos
Trombocitemia esencial
Policitemia vera
LMC
Uremia
Hepatopatías
CID
Metaplasia mieloide
Leucemias agudas y
Mielodisplasia
Defecto de secreción:
Asociado a Eosinofilia
o
Anticuerpos antiplaquetarios
Cirugía cardiovascular
Agentes farmacológicos
Manifestaciones Clínicas de los
trastornos plaquetarios




Púrpura: Puede ser signo temprano, período neonatal
Epistaxis
Gingivorragia
Sangrado menstrual profuso o post-partum
 Hemorragia gastrointestinal, Hematuria
Excepcionales:
 Hematomas viscerales o intramusculares
Defectos de Adhesión:
Síndrome de Bernard Soulier
 Herencia: Autosómica recesiva
 Características:
-
TS prolongado
Trombocitopenia
Plaquetas gigantes
Agregación con ristocetina y Fib bovino
ME:
vacuolas y complejos de membrana
 Base molecular:
 Def. cuantitativa o cualitativa de GP Ib-IX
Defecto de agregación plaquetaria:
Trombastenia de Glanzmann
 Herencia: Autosómica recesiva
 Características:
-
-
TS
Agregación con Adrenalina, ADP y
Colágeno
Retracción del coágulo variable
 Base molecular:
- Complejo GP IIb-IIIa
- Deficiencias cuantitativas total (I) o parcial
(II)
- Alteración cualitativa (Variante)
Defectos de la secreción plaquetaria
Enfermedad del “pool” de almacenamiento
 Herencia: Autosómica recesiva
 Características:
•
•
TS variable
Agregación:
o
o
o
o
o

Ausencia de 2da fase con adrenalina y ADP
Colágeno
Variable con Acido Araquidónico
Reacción de liberación de gránulos anormal
Ausencia de gránulos densos
Asociación con S.de Hermansky-Pudlack,
Chediak-Higashi, TAR
y
S.
Agentes farmacológicos que afectan la función
plaquetaria
Mecanismo
Síntesis de TXA2
Receptor de ADP
Receptor GPIIb-IIIa
Aumento de AMPc o GMPc
Variable
Agente
ASA, AINEs
Ticlopidina, Clopidogrel
Abciximab, Tirofiban, etc
PI2, Dipiridamol, Xantinas, Cafeína,
Teofilina, etc.
Antimicrobianos
Drogas de acción cardiovascular
Anestésicos, Quimioterapia
Antihistamínicos,Vitamina E
Alimentos
Enfermedad de von Willebrand
Es un trastorno hemorrágico causado por
defectos hereditarios en la concentración,
estructura o función del FvW, independiente
de cual gen o genes estén involucrados.
Caracterizada por gran heterogeneidad
genética, clínica y de laboratorio
Sadler EJ. ISTH 2005. Szántó T et al. Sem Thromb Hemostasis 2012.
EvW: Epidemiología




Estudios de despistaje en población
Italia: 0, 83% USA: 1,3% Francia: 0,6%
Tipo 1 vs Posible Tipo 1
Prevalencia general:
74 (0,2-458) por millón
Sintomáticos: 35 – 110 por millón
Tipo 3: 0,5 - 6 por millón
Rodeghiero F. 1987; Werner EJ; Biron C 1999; Favaloro E. 2011. Sadler E 2000
Clasificación de la EvW
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Deficiencia cuantitativa parcial
del FVW. Incluiría el Tipo 1 C
Deficiencia cualitativa del FVW
Deficiencia virtualmente
completa del FVW
Sadler J . 1994, 2006
Variantes del tipo 2 de la EvW
2A Disminución de las funciones dependientes de
plaquetas asociado con ausencia selectiva de
los multímeros de alto e intermedio PM
2B
Aumento de la afinidad por la GPIb
2M Disminución de las funciones dependientes de
plaquetas con multímeros de alto PM normales
2N
Disminución marcada de la afinidad por FVIII
Prevalencia de los tipos de EvW
Tipo 1
60 – 80%
Tipo 2
7 – 30%
Tipo 3
5 – 20%
Genética en EVW
Tipo 1
 Herencia dominante
 Oligogénica: Gene FVW, locus ABO y otros.
 Penetrancia y
expresión variable
Tipo 2 A, 2B, y 2M
 Herencia dominante, penetrancia completa
 Monogénica: gene FVW, penetrancia total
 Fenotipo similar : Pseudo VW o plaquetario
por defecto en gen GPIBA
Tipo 2 N y tipo 3
 Herencia recesiva
 Monogénica: gene FVW
Manifestaciones clínicas
Jóvenes
Edad avanzada
Cavidad oral
Gastrointestinal:angiodisplasias
Epistaxis, equímosis
Cirugía
Sangrado menstrual, postparto
Post exodoncia
Heridas menores
Hemartrosis
Postexodoncia o cirugía
Hematuria
Niños: hemorragias conjuntivales, post-venipuntura,
cefalohematoma
Sangrado aumenta con la edad, especialmente en mujeres
con EVW tipo 2 o 3
De Wee, E. Thromb Haemostas 2012. Miesbach W, Berntorp E. Eur J Haematol 2011.
Bowman M. J Thromb Haemosta 2009
Diagnóstico de laboratorio
Antígeno
VWF:AG: ELISA (0-5U/dL), LIA (5-10 U/dL)
Adhesión
Bleeding time, PFA-100
MAPM función
Cofcator Ristocetina y Unión a Colageno
FVIII unión
VWF:FVIIIB
ELISA
Panel básico
VWF:Ag (ELISA), VWF:RCo, VWF:CB,
FVIII y sus cocientes
Pruebas adiconales
PT, APTT, hematología, PFA-100, TS
Otras
APIR
VWF Multimeros
VWF:FVIIIB
Caracterización de fenotipo
Tipo de VWD
PERFIL
1
Bajo VWF, con concordancia funcional.
Razón WVF f/Ag ~ 1. > VWF 20U/dL
APIR normal
2A
Pérdida de MAPM. Bajo VWF con discordancia
funcional Razón R Co/Ag, CB/Ag <0.7
2B
Bajo a normal nivel VWFv usualmente con
discordancia funcional Razón R Co/Ag, CB/Ag
<0.7.
Pérdida de MAPM y Trombocitopenia
2M
Bajo a normal nivel VWF usualmente con
discordancia funcional Razón R Co/Ag <0.7
and CB/Ag normal. MAPM presentes
2N
Definido por prueba VWF:FVIIIB. Razón FVIII/VWF
< 0.7
3
Tipicamente definido por VWF niveles <1% y FVIII
< 10%
Diagnostico de laboratorio
 EvW 3 y formas severas de EvW 1:
FVW:RCo < 10 U dL +
FVWAg- FVIII < 20 U dL
 Leves: F VWAg, FVIII: 20-50 U dL
FVW:RCo 10-30 U dL
 Leves o no sangradores ?
F VW:RCo, FVW:Ag, F VIII: 30-60 UdL
Diagnostico de laboratorio
 Discrepancia entre resultados de variables
estudiadas
 Tipo 2: FvW:RCo o FvW: CBA / FvWag < 0,7
 Agregación con Ristocetina:
0,2 - 0, 6 mg/ml
Tipo 2B
 Trombocitopenia Tipo 2B
 F VIII C / F vWag <0,7
Tipo 2N
Tratamiento
Factores a considerar






Tipo de EVW; Nivel de FVIII y FVW.
Respuesta previa a DDAVP
Historia previa de sangrado
Episodio a tratar
Presencia de inhibidor
Riesgos potenciales: acumulación de
FVIII
Tratamiento de la EvW

Desmopresina

Concentrados de F VIII/FVW o de FVW

Crioprecipitados?

Concentrados plaquetarios?

Antifibrinolíticos

Anovulatorios
DDAVP. Indicaciones en EvW
Establecida
Tipo 1
Posible
Tipo 2A, 2M, 2N
Dudosa
Tipo 2B, 3
Tratamiento con DDAVP
Uso
Contraindicaciones
Intravenosa :0.3 µg kg-1, en 30 –50
ml salina infusión en 30 minutos
Intranasal: adulto 300µg, niños 150
Menores de 2 años
Mayores de 70 años
Enfermedad arteriovascular
Sindrome convulsivo
Dosis se puede repetir en 12–24h
Análisis de la respuesta individual
Concentrados de FVIII + F vW
 Haemate P: Pasteurizado
FvW:FVIII ≈ 2
 Alphanate- FANHDI: SD + calor
FvW:FVIII ≈ 1- Otros: Koate DI,
Inmunate- Octanate
 Wilfactin, Wilate
Tratamiento con concentrados
Dosis
IU/kg
Frecuencia
horas
FVIII o FVWRCo
IU/dL
Cirugía mayor
Cesarea
50
24-48
80-100 (2d)
>50 (5-7d)
Cirugía menor
30
24-48
> 30 (5-7d)
Parto/Puerperio
Anestesia epidural
50
Una dosis
Exodoncias
20-40
1 Dosis
> 30 -50 x 12 h
Espontáneo
20-60
1 / día
2 -4 d
> 30-50
Profilaxis
20-40
Problema
2 -3 /semana
> 50 . (3-4d)
>50
Según clínica
Tratamiento: Complicaciones
 DDAVP:
Taquifilaxia, enrojecimiento, hiponatremia,
convulsiones, trombosis
 Concentrados F VIII+FvW :
TEV por incremento del F VIII.
 EVW Tipo 3:
Desarrollo de aloanticuerpos
Makris M 2002; Mannucci P 2002
EvW en la mujer
 Menorragia y Hemoperitoneo por
ovulación (EvW 3)
 Embarazo: Evaluación inicial y cerca
de las 36 semanas
 FVIII < 50 U dL requiere tratamiento
 Precaución en puerperio por descenso
de FVW-FVIII