Manejo perioperatorio de la enfermedad de Von Willebrand tipo 2B

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Manejo perioperatorio de la enfermedad
de Von Willebrand tipo 2 B en una paciente
sometida a cirugía abdominal urgente
Perioperative management of type 2 B
Von Willebrand’s disease in a patient
undergoing urgent abdominal surgery
Sr. Director:
La enfermedad de Von Willebrand (EVW) constituye
la diátesis hemorrágica hereditaria más frecuente, con
una prevalencia estimada del 0,6-1,3% en la población
general1,2 , cifras que se elevan al 2% según algunos autores3 .
Fue descrita en 1926 por Erik Von Willebrand4 . Solo uno
de cada 10.0002 pacientes presenta trastornos hemorrágicos importantes. Se muetra un caso de una paciente de
48 años y 60 kg de peso con antecedentes personales
de EVW tipo 2 B, episodios de rectorragia y menorragia y,
como antecedentes quirúrgicos, 2 cesáreas. Precisó intervención quirúrgica urgente por dolor abdominal con signos
de irritación peritoneal. En el estudio realizado por Hematología se observaron valores normales de antígeno del factor
de Von Willebrand (FVW:Ag), capacidad del plasma de aglutinar plaquetas utilizando la ristocetina como cofactor (FVW:
CoR) de 22,6 UI/dL (50-150), actividad del factor de Von
Willebrand (FVW) de 27,6% (50-200%)2 y factor VIII (FVIII) de
52 UI/dL (50-150). El resto de los estudios fueron normales.
Tras valoración del caso conjuntamente por hematólogos,
ginecólogos y anestesiólogos se decidió la administración
preoperatoria de 3.000 UI de concentrado de FVW/FVIII
(Fandhi® , Instituto Grifols S.A., Barcelona, España) y
500 mg de ácido tranexámico, que fue continuado cada 6 h el
día de la intervención quirúrgica. En el quirófano se monitorizó la presión arterial no invasiva, la saturación periférica
de oxígeno y el electrocardiograma. Se canalizaron 2 vías
periféricas de grueso calibre. Tras inducción intravenosa con
140 mg de propofol, 150 ␮g de fentanilo y 50 mg de rocuronio e intubación orotraqueal, se realizó una laparotomía
exploradora que mostró un folículo hemorrágico y requirió
una salpingooforectomía izquierda. La anestesia se mantuvo
con sevoflurano 1 CAM y remifentanilo en infusión continua
según requerimientos analgésicos, presentando un sangrado
intraoperatorio de 400 mL. Tras finalizar el procedimiento se
administraron 150 ␮g de fentanilo y 1 g de paracetamol para
mantener un adecuado nivel de analgesia, siendo revertido
el bloqueo neuromuscular con 0,6 mg de atropina y 2,5 mg
de neostigmina, extubándose sin incidencias. Se mantuvo un
buen control hemodinámico en el periodo postoperatorio,
realizándose determinaciones según protocolo de niveles
plasmáticos de FVW:CoR y de FVIII, y terapia con 2.000 UI
de concentrado de FVW/FVIII cada 24 h en los 5 días siguientes a la intervención quirúrgica, sin observarse episodios
hemorrágicos. Se inició una profilaxis tromboembólica con
heparina de bajo peso molecular.
El FVW es una glucoproteína segregada por las células endoteliales y los megacariocitos, que circula en el
plasma en multímeros de alto peso molecular. Presenta
importantes implicaciones en la hemostasia2 , fijándose al
complejo receptor glucoproteico plaquetario glucoproteína
1b/IX, iniciando la adherencia plaquetaria al subendotelio
lesionado y la posterior activación plaquetaria, ocasionando
CARTAS AL DIRECTOR
la exposición del receptor integrina glucoproteína 2b/3a
a través del cual el FVW y el fibrinógeno intervienen
en la agregación plaquetaria2 . Por otro lado, el FVW se
encarga del trasporte del cofactor procoagulante FVIII2 . Los
niveles bajos del FVW o una fijación defectuosa del FVW al
FVIII disminuyen los niveles del FVIII porque se acelera su
proteolisis2 . Clínicamente se manifiesta de forma variable
en función de su severidad, oscilando desde sangrado
mucocutáneo y hematomas, estando presente hasta en el
20% de los casos de pacientes con menorragia5 , hasta un
cuadro clínico indistinguible de la hemofilia con hemartros
y hematomas musculares5 . Se asocia a hemorragia excesiva
en intervenciones quirúrgicas4 . Esta afección puede estar
producida por un déficit cuantitativo del FVW (tipos 1 y 3) o
cualitativo (tipo 2). El tipo 1 es el más frecuente (70-80% de
los casos), consistente4 en una disminución en los niveles
del FVW del 20 al 50%. Los niveles plasmáticos habituales de
FVW son de 10 ␮g/mL (100%)2 . El tipo 2 se subdivide en 2 A,
2 B, 2 M y 2N2 . En la EVW el patrón de herencia es autosómico dominante en todos los casos, excepto en el tipo 2 N y
34 . El diagnóstico de la EVW se basa en un riguroso interrogatorio preoperatorio, investigando sangrado mucocutáneo,
menorragia, epistaxis, hemorragias posparto o posquirúrgicas previas, etc., y en pruebas de laboratorio específicas e
inespecíficas. Dentro de las pruebas inespecíficas podemos
observar un tiempo de hemorragia prolongado y de tromboplastina parcial activado discretamente prolongado si existe
una disminución del FVIII, pero unos valores normales en
estas determinaciones no excluyen la enfermedad2,4 . Para
un diagnóstico definitivo se precisan 3 tests diagnósticos
específicos5 , la medida de la actividad del FVIII, y medición
de los niveles plasmáticos del FVW:Ag y de la capacidad funcional del FVW en el plasma, determinada por el FVW:CoR.
Mientras que en la EVW tipo 1 y tipo 3 existe un déficit
cuantitativo con valores bajos de FVW:Ag y FVW:CoR, en
nuestro caso, un tipo 2, existe un déficit cualitativo, de
modo que se observaron niveles normales de FVW:Ag, pero
marcada disminución de los niveles de FVW:CoR4 . Ante la
sospecha de un tipo 2 de EVW, se recomienda la determinación de la relación FVW:CoR/FVW:Ag, que será menor de
0,64 (tabla 1). La EVW tipo 2 B es una forma infrecuente
de la enfermedad, que solo supone el 1% de los casos6 ,
presentando una serie de peculiaridades que la diferencian del resto de los tipos1,5 . Se trata de un defecto de
«ganancia de función»2,4 con una mayor fijación del FVW a
la glucoproteína 1 b plaquetaria y mayor aclaramiento de
este complejo2,7 , por lo que se poduce trombocitopenia
por formación de agregados plaquetarios4 circulantes,
así como una depleción de los multímeros de alto peso
molecular que componen al FVW7 . La historia familiar
suele ser claramente positiva, a diferencia del tipo 12 .
Este subtipo de EVW presenta una serie de peculiaridades
en su estrategia terapéutica y un manejo perioperatorio que la diferencian de los demás tipos. El abordaje
terapéutico sigue las siguientes estrategias: aumentar
los niveles o la actividad del FVW intrínseco, administrar
concentrados exógenos de FVW/FVIII y optimizar las vías
alternativas protrombóticas o disminuir la fibrinólisis4 .
Las estrategias para prevenir o controlar el sangrado en
pacientes con EVW se realizan en caso de cirugía mayor,
traumatismos y hemorragias con riesgo vital e incluyen la
desmopresina, los concentrados de FVW y FVIII, el criopre-
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CARTAS AL DIRECTOR
Tabla 1
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Diagnóstico diferencial entre los distintos subtipos de enfermedad de Von Willebrand y enfoque terapéutico
Tipo de EWV
Tipo 1
Tipos 2 A, 2 B, 2M
Tipo 2N
Tipo 3
Deficiencia FVW
Cuantitativo
parcial
Cualitativo. Interacción de
FVW-plaquetas
Cuantitativo completo
FVW:CoR (UI/dL)
FVW:Ag (UI/dL)
FVIII (UI/dL)
Menor de 30
Menor de 30
Normal o
disminuido
Mayor de 0,5-0,7
Menor de 30
Menor de 30-200
Normal o disminuido
Cualitativo.
Interacción de
FVW-FVIII
30-200
30-200
Disminuido
Menor de 0,5-0,7
Mayor de 0,5-0,7
Desmopresina +
FVW/FVIII
FVW/FVIII. 2 A: normalmente
responden a desmopresina2 .
2 B: contraindicada la
desmopresina2 . 2 M:
normalmente no responden a
la desmopresina2
FVW/FVIII. La
desmopresina
eleva los niveles
de FVW y FVIII
durante 3 h2 ,
limitando su uso
Relación
FVW:CoR/FVW:Ag
Tratamiento
Menor de 3
Menor de 3
Muy disminuido(menor
de 10)
No aplicable
FVW/FVIII o plaquetas
EVW: enfermedad de Von Willebrand; FVW: factor de Von Willebrand; FVW:Ag: antígeno del factor de Von Willebrand; FVW:CoR: ristocetina como cofactor para test de aglutinación plaquetaria; FVIII: factor de coagulación VIII.
Modificada de Maquoi et al.1 .
cipitado, los fármacos antifibrinolícos y los concentrados de
plaquetas, que solo están indicados cuando el trastorno
de coagulación persiste a pesar de valores de FVIII
normales1 . Aunque el tratamiento con desmopresina está
indicado en la EVW tipo 1 y 2 A por estimular la liberación
de FVW por las células endoteliales2 , en el subtipo 2 B está
contraindicada por aumento del riesgo de trombocitopenia
transitoria tras la liberación del FVW mutado2 . La administración de concentrados derivados plasmáticos de FVW
y FVIII, sometido a técnicas de inactivación viral, a dosis
de 50 UI/kg−1 el día de la cirugía y los días posteriores en
función del riesgo hemorrágico, constituye el tratamiento
de elección4 . Se aconseja una monitorización plasmática
de la actividad del FVIII y FVW:CoR cada 12 h el día de la
intervención quirúrgica y cada 24 h los días posteriores4 ,
manteniendo una actividad plasmática de FVIII entre 80
y 100% (50 UI/dL) el primer día postoperatorio y mayor
del 50% durante los 5-10 siguientes1,4 , y de FVW:CoR de
30 UI/dL4 . La actividad del FVIII es el determinante más
importante de hemorragia quirúrgica en la EVW, siendo
su medida de vital importancia para reducir el riesgo
de tromboembolismo venoso asociado a valores elevados e instaurar una terapia profiláctica con heparina de
bajo peso molecular1 . El fármaco antifibrinolítico ácido
tranexámico ha sido empleado como terapia adyuvante,
inhibiendo la conversión de plasminógeno en plasmina y
manteniendo la estabilidad del coágulo1 . El crioprecipitado
no constituye la primera elección por su alto riesgo de
transmisión viral2,7 . En los pacientes con EVW refractaria a esta primera línea de tratamiento está indicada
la realización de plasmaféresis4 . Aunque se recomienda un
abordaje multidisciplinar y la valoración por un hematólogo
previa a un procedimiento quirúrgico electivo, no siempre
es factible en los casos urgentes4 , por lo que se deberían
establecer estrategias terapéuticas4 adaptadas al subtipo
de esta afección para reducir las pérdidas sanguíneas
intraoperatorias y evitar la administración de productos
recombinantes derivados del plasma y hemoderivados,
reduciendo, por tanto, los costes asociados al uso de estos
productos, así como la exposición innecesaria a agentes
infecciosos7 .
Bibliografía
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Willebrand disease undergoing surgical repair of craniosynostosis: Looking at unusual targets. Anesth Analg. 2009;109:720---4.
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factor deficiencies. Int Anesthesiol Clin. 2004;42:59---76.
R. Guerrero-Domínguez a,∗ , V. Padilla-Morales a ,
N. Montero-López b y M.L. Marenco de la Fuente b
a
Unidad de Gestión Clínica de Anestesiología y
Reanimación, Hospitales Universitarios Virgen del Rocío,
Sevilla, España
b
Unidad de Gestión Clínica de Anestesiología y
Reanimación, Hospital de la Mujer, Hospitales
Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla, España
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(R. Guerrero-Domínguez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.05.013