Algoritmo diagnóstico para la enfermedad de von Willebrand (EvW

M.G. Zavelia Padilla-Romo, A.R. Jaloma-Cruz: Algoritmo para la enfermedad de von Willebrand
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PERMANYER
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Gac Med Mex. 2015;151:399-402
BIOLOGÍA MOLECULAR Y MEDICINA
GACETA MÉDICA DE MÉXICO
Algoritmo diagnóstico para la enfermedad de von Willebrand
(EvW) en población mexicana
María Guadalupe Zavelia Padilla-Romo1,2 y Ana Rebeca Jaloma-Cruz1*
1División
2Centro
de Genética, Centro de Investigación Biomédica de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Guadalajara, Jal., México;
Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jal., México
Resumen
El diagnóstico de la EvW es complejo, pues requiere diversas pruebas para su escrutinio y confirmación, como el análisis
de multímeros del factor de von Willebrand (FvW), considerado el estándar de oro para la subtipificación de la EvW, aunque
sólo discrimina el subtipo 2A; las variantes 2B, 2M y 2N requieren pruebas complementarias para su confirmación definitiva,
incluido el diagnóstico genético. Es importante considerar el hemotipo de los pacientes para el diagnóstico de EvW,
particularmente en México, con población predominante de grupo sanguíneo O que presenta una disminución del 20-25%
del FvW plasmático y mayor tendencia hemorrágica.
PALABRAS CLAVE: Enfermedad de von Willebrand. Pruebas diagnósticas y complementarias. Diagnóstico genético. Grupo
sanguíneo. Población mexicana.
Abstract
The diagnosis of von Willebrand disease (vWD) is complex and requires several screening and confirmation tests, such as
the analysis of vWF multimers, which is considered the gold standard for vWD subtyping; however, it only discriminates 2A
subtype while the 2B, 2M, and 2N subtypes require additional tests and even genetic testing for final confirmation. It is
important to consider the patients’ hemotype for the vWD diagnosis, particularly in Mexico where hemotype “O” predominates
and may entail a 20-25% decreased level of plasma vWF and increased bleeding tendency. (Gac Med Mex. 2015;151:399-402)
Corresponding author: Ana Rebeca Jaloma Cruz, [email protected]
KEY WORDS: Von Willebrand disease. Diagnostic and complementary tests. Genetic testing. Blood group. Mexican population.
Generalidades de la EvW
La EvW es el trastorno hemorrágico hereditario
más frecuente, con una prevalencia mundial del 1%,
Correspondencia:
*Ana Rebeca Jaloma Cruz
División de Genética
Centro de Investigación Biomédica de Occidente
y es el resultado de defectos cuantitativos o cualitativos del FvW. A pesar de su alta frecuencia, muchos
casos de EvW permanecen sin diagnóstico o se clasifican de forma errónea como hemofilia leve o moderada, debido a la complejidad y alto costo de las
pruebas diagnósticas, así como a las características
propias de la enfermedad. Por ejemplo, una disminución del 20-25% del FvW plasmático, que ocurre
normalmente en individuos con grupo sanguíneo O,
podría enmascarar una EvW cuantitativa leve. Por lo
Instituto Mexicano del Seguro Social
Sierra Mojada, 800
Col. Independencia, C.P. 44340, Guadalajara, Jal., México
E-mail: [email protected]
Fecha de recepción en versión modificada: 07-11-2014
Fecha de aceptación: 08-12-2014
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Gaceta Médica de México. 2015;151
tanto, el grupo sanguíneo es un rasgo que debe considerarse, sobre todo en México, donde el hemotipo O
tiene una frecuencia del 82% en población mestiza
abierta1.
Esta breve revisión pretende integrar las recomendaciones internacionales y la experiencia de trabajos
nacionales recientes para proponer un algoritmo diagnóstico de EvW enfocado en las características de
nuestra población.
Diagnóstico por pruebas
de escrutinio y confirmatorias
La sospecha de EvW comienza con un historial de
hemorragias (característicamente mucocutáneas) en
el paciente y/o en los familiares, junto con pruebas de
coagulación (tiempo de tromboplastina parcial, tiempo
de protrombina, fibrinógeno, tiempo de sangrado de
Ivy [TS], plaquetas). Si bien estas pruebas de escrutinio no diagnostican la EvW, son necesarias porque
pueden apoyar su sospecha y/o descartar otros trastornos de coagulación2. Según la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH), se requiere
tener al menos dos síntomas hemorrágicos simultáneos en ausencia de transfusión sanguínea, un síntoma por el que se haya recibido transfusión o un síntoma
recurrente en al menos tres ocasiones distintas para
que la tendencia hemorrágica se considere significativa y sospechosa de EvW3.
El siguiente paso consiste en realizar pruebas confirmatorias, incluyendo la medición del factor VIII coagulante (FVIII:C), la evaluación de la función del FvW
(comúnmente mediante la prueba de aglutinación de
plaquetas por ristocetina, o FvW:RCo) y la evaluación
del antígeno del FvW (FvW:Ag). La relación de los
valores de los dos últimos parámetros permite establecer el diagnóstico y clasificar la EvW como deficiencia cuantitativa (tipos 1 y 3) o cualitativa (tipo 2)2.
Dada la amplia variación de la concentración plasmática del FvW debida a diversos factores fisiológicos y
ambientales, con el fin de evitar sesgos en la relación
FvW:RCo/FvW:Ag, es importante efectuar dichas mediciones en muestras obtenidas en una misma toma.
Cabe subrayar que, a pesar de su disponibilidad en
las instituciones de seguridad social, la poca resolución de la prueba FvW:RCo implica extremar las precauciones en su interpretación. Así, se recomienda
repetir dicha prueba en caso de discordancia diagnóstica, es decir, cuando la relación de FvW:RCo/
FvW:Ag no concuerde con la verificación realizada por
el patrón de multímeros4.
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Análisis de multímeros del FvW
El análisis de multímeros del FvW es considerado como
el estándar de oro para la subtipificación de la EvW, ya
que permite la definición de las variantes cuantitativas de
la EvW a baja resolución y de las cualitativas 2A, 2B, 2M
y 2N a alta resolución al separar en detalle los multímeros
de bajo peso molecular2. Si bien este estudio está dirigido
a la identificación de algunas variantes de la EvW tipo 2
con la alteración en la estructura de los multímeros, también permite confirmar algunos casos de tipo 1 (leve a
grave) con las debidas consideraciones a los resultados
de las pruebas de escrutinio y confirmatorias. Recomendamos el empleo de pools del grupo sanguíneo correspondiente a cada paciente para tener un control normal
acorde con el hemotipo específico, ya que el patrón de
intensidad disminuida propio de sujetos normales con
grupo sanguíneo O puede confundirse con EvW tipo 1
leve de individuos con grupos sanguíneos no O4. El
subtipo 2A, caracterizado por un patrón de multímeros
con ausencia de agregados de peso molecular medio
y alto, es la única variante que puede discriminarse
directa y claramente mediante el ensayo de multímeros.
Pruebas complementarias
para el diagnóstico
Las pruebas complementarias para la confirmación
de los subtipos de EvW son fundamentales en la estrategia diagnóstica (se observará entonces que la
prueba de multímeros está lejos de ser el estándar de
oro). Cuando un paciente presenta un valor drásticamente disminuido de FVIII (generalmente entre el 1 y
el 10%), tiempo de tromboplastina parcial activada
(TTPa) alargado y hemartrosis, probablemente se trate
de la variante de EvW tipo 2N (Normandía), en la cual
existe un defecto de unión entre el FvW y el FVIII, pero
un patrón de multímeros normal4. Ya que este último
hallazgo también es propio de la EvW tipo 2M, la
prueba no es capaz de discriminar ambas variantes4,
por lo que el valor francamente disminuido del FVIII:C
marca la pauta para distinguir estos subtipos.
Morales-De la Vega, et al. (2008) identificaron algunos casos de EvW tipo 2N en población mexicana
diagnosticados previamente como hemofilia A leve5.
Utilizaron la prueba de afinidad de enlace FVIII/FvW
para confirmar el diagnóstico. La población del estudio
estuvo formada por 30 pacientes: 25 con diagnóstico
de hemofilia A leve o moderada y 5 con sospecha de
EvW. Se reclasificaron 3 (~10%) pacientes con diagnóstico previo de hemofilia A como EvW tipo 2N.
M.G. Zavelia Padilla-Romo, A.R. Jaloma-Cruz: Algoritmo para la enfermedad de von Willebrand
Tendencia
hemorrágica
Valoración clínica
Pruebas de escrutinio
Hemorragia:
– Mucocutánea
– posquirúrgica
– Procedimiento
dental
BH (normal)
Plaquetas (normal o bajas)
TP (normal)
TIPa (normal o prolongado)
TS lvy (normal o prolongado)
Fibrinógeno (normal)
Grupo sanguíneo
Anormales o normales
con manifestaciones
Pruebas
confirmatorias
FvW:Ag
FvW:RCo
FVlll:C
Normales
Descartar EvW o
verificar pruebas con
síntomas hemorrágicos
Anormales
Relación FvW:RCo/FvW:Ag
≥ 0.7
< 0.7
EvW cualitativa
EvW cuantitativa
EvW tipo 3
EvW tipo 1
EvW tipo 2
Análisis de Multímeros
CA
C ID
C AN
EvW tipo 3
EvW tipo 1
Probable EvW
tipo 1C
–
–
–
– FvW, Ag
– FvW: RCo
– FVlll: C
– FvW: Ag = 0
– FvW: RCo ≤ 10
FvW: Ag
FvW: RCo
FVlll: C
(normal
o bajo)
C AyM PM
EvW tipo 2A
– Multímeros de A PM anormales
– Prueba complementaria:
Análisis del propéptido FvW
C A PM
C N ID
Probable EvW
tipo 2B
Probable EvW
tipo 2M
CN
Probable EvW
tipo 2N
– Trombocitopenia
crónica leve o
plaquetas normales
– Prueba complementaria:
RIPA para evaluar
afinidad a
plaquetas
– Prueba
complementaria:
Ensayo de unión a
colágeno (FvW: CB)
– ↓FVlll: C
– Prueba
complementaria:
Ensayo de unión
FvW: FVlll: C
EvW tipo 2B
EvW tipo 2M
EvW tipo 2N
EvW tipo 1C
Figura 1. Algoritmo de diagnóstico de la EvW. Es recomendable el empleo de un control (C) para el análisis de multímeros con un pool
de plasmas de acuerdo con el grupo sanguíneo del paciente. En la EvW tipo 1 los valores de FvW:Ag y FvW:RCo pueden variar de
normales (EvW tipo 1 leve) a muy disminuidos (EvW tipo 1 grave). N: patrón de multímeros normal; ID: intensidad disminuida (de leve a
grave) del patrón de multímeros; A: ausencia completa de multímeros; AN: multímeros de alto peso molecular anormales; A y M PM:
ausencia de los multímeros de alto y mediano peso molecular; A PM: ausencia de los multímeros de alto peso molecular.
La EvW 2B presenta un patrón de multímeros con
ausencia de agregados de alto peso molecular; sin
embargo, por variaciones en las condiciones del corrimiento electroforético, puede confundirse con el patrón del subtipo 2A. Para confirmar esta variante, debe
considerarse si hay trombocitopenia leve y, además,
hay que complementar el análisis de multímeros con
el ensayo de agregación con ristocetina (RIPA) a muy
baja concentración (< 6 mg/ml). Aunque normalmente
no hay unión a las plaquetas, en pacientes con EvW
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2B caracterizados por mutaciones en el dominio del
FvW de unión a las plaquetas, se observa una afinidad
incrementada al receptor plaquetario GP 1bA (glicoproteína 1ba) (GP 1ba)2. Cabe destacar que la pseudo-EvW
o EvW tipo plaquetario también presenta afinidad incrementada a la ristocetina, pero es debida a mutaciones
en GP 1ba2, y muestra un patrón de multímeros semejante a la EvW 2B; por lo tanto, se requiere un ensayo
de plasmas cruzados para discriminar tales variantes
y el diagnóstico genético como prueba definitiva2.
El ensayo de unión a colágeno (CB) mide la afinidad
de grandes multímeros de FvW al colágeno tipo I, III
o IV, y representa otra manera de medir la actividad
funcional de la molécula sin el uso de ristocetina. La
prueba es útil para diferenciar el tipo 2M de la EvW
tipo 1 leve, ambos con patrones multiméricos y CB
normales, pero con la relación FvW:RCo/FvW:Ag disminuida (< 0.7) sólo en la EvW 2M.
El análisis del propéptido FvW permite conocer la
velocidad con la que el FvW es eliminado de la circulación sanguínea. Branchford, et al.3 señalan que la
rápida eliminación del FvW de la circulación, secundaria a las mutaciones de la EvW tipo 1, tiene implicaciones terapéuticas, ya que tales pacientes presentan
una respuesta inicial vigorosa; sin embargo, la concentración sanguínea del FvW tiende a disminuir precipitadamente en un periodo de 3 h. Dichos pacientes
pueden ser identificados cuando la proporción normal
de FvW:Ag sintetizado y de propéptido (1:1) se ve
alterada a favor del propéptido, dato que indica un
aumento del aclaramiento del FvW y permite diagnosticar la EvW tipo 1 C o Vicenza3.
Diagnóstico genético
El diagnóstico genético de la EvW es complejo debido a la dificultad de identificar la mutación causal en
el gen FvW, que mide 178 kb y contiene 52 exones;
además, la presencia de un pseudogén altamente polimórfico en el cromosoma 22 puede causar confusión
al obtener e interpretar los datos de secuenciación3.
Como las mutaciones y los SNP no sólo afectan a la
cantidad del FvW, sino también a su función y dominios de CB, plaquetas, endotelio, FVIII:C, etc., se
explica entonces el amplio efecto pleiotrópico en el
fenotipo, que ha condicionado que el diagnóstico
genético se realice primordialmente como investigación básica y de forma muy restringida con fines
asistenciales3.
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Con el fin de optimizar el diagnóstico, debemos considerar que los exones 18, 19, 20, 28, 45 y 52 del gen
FvW son sitios pronos a presentar mutaciones1, por lo
que el diagnóstico molecular puede centrarse inicialmente en estas regiones. Otra estrategia es la búsqueda dirigida de mutaciones por dominio específico, de
acuerdo con el diagnóstico clínico y laboratorial antes
descrito y partiendo del subtipo de la EvW que podría
indicar los dominios proteicos involucrados. Así, podremos proporcionar un asesoramiento genético rápido,
certero y de menor costo.
Algunos casos diagnosticados con el tamizaje antes
descrito requieren adicionalmente el diagnóstico genético,
como cuando se pretende discriminar la variante de EvW
2B de la EvW tipo plaquetario, o bien cuando se requiere
confirmar el diagnóstico, como en la EvW 2 Normandía3.
Asimismo, pueden encontrarse pacientes heterocigotos
compuestos con mutaciones de distinto subtipo que dificulten la interpretación de las pruebas de análisis proteico.
Sin duda alguna, el esfuerzo por realizar el análisis
del gen FvW ha arrojado un alto número de mutaciones
y polimorfismos que han sido de gran utilidad para
comprender en parte la compleja función y estructura
del FvW. Con las consideraciones anteriores y de
acuerdo con el complejo abordaje clínico y laboratorial
que requiere el diagnóstico de la EvW, se sugiere el
algoritmo de diagnóstico ilustrado en la figura 1.
Agradecimientos
María Guadalupe Zavelia Padilla Romo ha recibido
una beca del IMSS, con número de becario 2013-008,
y otra del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología,
con registro 267218, para la realización de su trabajo
doctoral relacionado con el tema de esta revisión.
Agradecemos al Dr. Horacio Rivera Ramírez sus
aportaciones en la redacción del manuscrito.
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