PDF - Anales de Pediatría

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An Pediatr (Barc). 2013;78(1):54---58
www.elsevier.es/anpediatr
ORIGINAL BREVE
Diabetes lipoatrófica. Un reto terapéutico
L. Martins Ribeiro, S. Martins, M. João Oliveira, H. Cardoso y T. Silva Borges ∗
Unidade de Endocrinologia Pediátrica, Serviço de Pediatria, Centro Hospitalar do Porto, Porto, Portugal
Recibido el 29 de marzo de 2012; aceptado el 20 de mayo de 2012
Disponible en Internet el 15 de julio de 2012
PALABRAS CLAVE
Lipodistrofia
congénita
generalizada;
Diabetes mellitus
lipoatrófica;
Proteína BSCL2
KEYWORDS
Congenital
generalised
lipodystrophy;
Lipoatrophic diabetes
mellitus;
BSCL2 protein
∗
Resumen La lipodistrofia congénita generalizada es un trastorno hereditario poco común, de
herencia autosómica recesiva, caracterizado por la ausencia casi total de tejido adiposo desde
el nacimiento. Se asocia a la aparición precoz de anomalías metabólicas como hipertrigliceridemia, esteatosis hepática y resistencia a la insulina, que pueden acarrear consecuencias fatales
debido al desarrollo de aterosclerosis precoz, diabetes lipoatrófica y cirrosis hepática. Los autores presentan el caso de un paciente diagnosticado clínica y analíticamente en el primer año
de vida y, posteriormente, confirmado por la identificación de una mutación en el gen BSCL2.
Con este caso los autores pretenden compartir las dificultades en el manejo terapéutico de la
dislipidemia y la diabetes en esta enfermedad.
© 2012 Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos
reservados.
Lipoatrophic diabetes. a therapeutic challenge
Abstract Congenital generalised lipodystrophy is a rare autosomal recessive disorder characterised by a marked deficiency of adipose tissue and usually recognised at birth. This disorder
is associated with early development of metabolic complications such as hypertriglyceridemia,
hepatic steatosis, and insulin resistance. These complications ultimately lead to fatal events
as a consequence of early atherosclerosis, lipoatrophic diabetes and hepatic cirrhosis. The authors report the case of a patient diagnosed, based on clinical and laboratory findings, in the
first year of life. The established diagnosis was then confirmed by identifying a mutation in
the BSCL2 gene. Because the hypertriglyceridemia and diabetes were refractory to treatment,
the authors present this case in order to reflect on the best therapeutic management of this
pathology.
© 2012 Asociación Española de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (T. Silva Borges).
1695-4033/$ – see front matter © 2012 Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2012.05.020
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Diabetes lipoatrófica
55
Introducción
Observación clínica
La lipodistrofia congénita generalizada (LCG) fue descrita
inicialmente por Berardinelli1 en Brasil, el año 1954, y confirmada en 1959 por Seip2 en Noruega, dando origen a
la denominación de lipodistrofia congénita de BerardinelliSeip. Se han reportado aproximadamente 250 casos de
diferentes etnias, estimándose una prevalencia mundial de
1:10.000.000 de habitantes3 .
La LCG es un trastorno hereditario con transmisión
autosómica recesiva. Fueron identificados varios genes
implicados en la enfermedad, clasificándola en subtipos. La
LCG tipo 1 es causada por mutaciones del gen AGPAT2, localizado en el cromosoma 9q34, y que codifica una enzima
1-acilglicerol-3-fosfato-O-aciltransferasa 2 implicada en la
biosíntesis de fosfolípidos y triglicéridos4 . La LCG tipo 2
se debe a una mutación en el gen BSCL2, localizado en
el cromosoma 11q13, y que codifica la proteína seipina,
cuya función se desconoce5 . Recientemente han sido descritas la LCG tipo 3, con mutaciones del gen CAV1, y la
LCG tipo 4, causada por mutaciones del gen PTRF. Ambos
genes codifican factores determinantes en la homeostasis
lipídica y en la captación celular de glucosa dependiente de
insulina6,7 .
La principal característica de la enfermedad es la
ausencia casi total de tejido adiposo y consiguiente apariencia muscular generalizada desde el nacimiento3 . Después,
durante la infancia, surge hipertrigliceridemia, con posible
aparición de xantomas3 . Entre los 8 y 10 años aparece la resistencia a la insulina con acantosis nigricans
marcada3 . La diabetes generalmente se instala después
de los 12 años8 . Pueden encontrarse diversas anomalías
hepáticas que van desde hepatomegalia, ligero aumento
de las transaminasas, esteatosis hepática y más tarde
cirrosis8 .
Con este caso los autores pretenden compartir las dificultades en el manejo terapéutico de la dislipidemia y la
diabetes en esta enfermedad.
Segundo hijo de padres jóvenes, de raza caucásica, procedentes de la región de Minho (Portugal), sanos y
consanguíneos de primer grado. Embarazo controlado, a término, sin incidencias. Parto eutócico y con somatometría
adecuada para la edad gestacional. Período neonatal sin
incidencias.
El diagnóstico de LCG se realizó durante el primer año
de vida. En los 3 primeros años de vida, a pesar de tener
un apetito voraz, se observó una desaceleración del peso.
Desde entonces evolución dentro de la normalidad de peso
y estatura (fig. 1). Al analizar los antecedentes patológicos se encontró hipertrigliceridemia (807 mg/dl) a los 11
meses, esteatosis hepática, resistencia a la insulina y diabetes lipoatrófica a los 9, 11 y 14 años, respectivamente.
Durante este período no se inició ningún tratamiento.
En edad escolar, por dificultades de aprendizaje, fue llevada a cabo una evaluación cognitiva que reveló cociente
intelectual global de 68.
Fue referenciado a los 15 años a la unidad de endocrinología pediátrica. La exploración física reveló tensión
arterial normal, peso 57 kg (percentil 50), estatura 161,4 cm
(percentil 21), índice de masa corporal 21,9 kg/m2 (percentil 83), apariencia muscular generalizada por ausencia casi
total de tejido adiposo (fig. 2), acantosis nigricans exuberante en la región cervical y axilar, pequeños xantomas en las
axilas, prognatismo, ombligo prominente y hepatomegalia
de 4 cm por debajo del reborde costal.
En ayunas presentaba los siguientes valores: glucemia
230 mg/dl, insulina 36,6 ␮U/ml, hemoglobina glucosilada
8,8%, triglicéridos 924 mg/dl, colesterol total 172 mg/dl,
colesterol HDL 27 mg/dl, AST 43 U/l y ALP 75 U/l (tabla 1).
La ecografía abdominal reveló hepatomegalia de 20 cm, con
hiperecogenicidad difusa, y el ecocardiograma hipertrofia
ventricular izquierda ligera.
El estudio de genética molecular, al identificar la mutación c.604C>T (p.Arg202X) en homocigosis en el exón 4 del
100
200
Peso (Kg)
Talla (cm)
2SD
180
80
2SD
M
-2SD
160
-4SD
M
60
140
-2SD 120
40
-4SD
100
80
20
60
00
2
4
6
Ref: Tanner whitehouse, British '65
8
10 12 14 16 18 20
40
0
2
4
6
Ref: Tanner whitehouse, British '65
8 10 12 14 16 18 20
Edad (años)
Edad (años)
Figura 1
Curva de peso y talla.
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56
Tabla 1
L. Martins Ribeiro et al
Evolución analítica y tratamiento
Valores de
referencia
Metformina (mg/dia)
Insulina – DDT (U/kg/dia)
Pioglitazona (mg/dia)
Glucemia ayunas (mg/dl)
HbA1c (%)
Insulina (μU/mL)
HOMA -RI
Razón glucemia/insulina
15
15,2
1700
15,4
15,6
16,1
0,9
1,15
225
8,8
45,2
25,1
5,0
224
8,3
72,1
39,9
3,1
16,4
16,8
17,2
17,5
17,7
17,9
18,2
18,4
302
7,9
100,7
75,1
3,0
152
7,4
29,2
10,9
5,2
6,4
-
2000
1,3
1,5
15
70 – 105
3,8 – 5,6
2,6 – 24,9
Benzofibrato (mg/dia)
Fenofibrato (mg/dia)
Ácido nicotínico (mg/dia)
Aceite de salmón (g/dia)
Colesterol total (mg/dl)
Colesterol HDL (mg/dl)
Triglicéridos (mg/dl)
Edad decimal (años)
230
8,8
36,6
20,8
6,3
192
6,4
-
214
7,9
54,4
28,7
3,9
200
0 – 200
35 – 55
40 – 160
172
27
924
227
6,8
-
250
7,5
-
205
7,7
-
400
126
22
349
143
23
753
Enalapril (mg/día)
Losartan (mg/día)
188
27
1259
232
7,7
48,4
27,7
4,8
8,0
-
800
150
20
1068
112
24
298
10
138
24
675
126
22
503
181
16
1118
25
50
Suspensión
145
1000
2
-
142
15
1024
133
32
199
-
15
Razón proteínas/creatinina
Microalbuminuria (mg/gCr)
< 0,2
0 – 12,3
-
-
-
1,9
-
-
-
815
454
562
279
-
-
-
Leptina (ng/mL)
2,0 – 5,6
-
-
-
-
3,6
-
-
-
-
-
-
0,1
-
gen BSCL2, confirmó el diagnóstico clínico de LCG y permite
clasificarla como del tipo 2.
La tabla 1 muestra la evolución analítica con el tratamiento establecido.
Para el tratamiento de la diabetes se eligió inicialmente
metformina en monoterapia. Después hubo necesidad de
asociar insulinoterapia (régimen basal-bolus), con aumento
gradual de la dosis diaria total (dosis máxima 1,5 U/kg/día).
Más tarde también empezó pioglitazona. A los 15,6 años
se detectó proteinuria, iniciando terapéutica con enalapril.
Aproximadamente un año después fue necesario aumentar
la dosis por microalbuminuria significativa. Posteriormente
se añadió losartán por respuesta insuficiente.
En cuanto a la hipertrigliceridemia fue aconsejada dieta
hipolipídica y hipocalórica, incentivada la práctica de ejercicio físico e iniciado benzofibrato. A pesar del aumento de
dosis no se logró el control de la hipertrigliceridemia, por
lo que dicha terapéutica fue sustituida por la asociación de
aceite de salmón, fenofibrato y ácido nicotínico, con buena
respuesta.
Aunque inicialmente la leptina sérica fuera normal
(3,6 ng/ml), recientemente se observó hipoleptinemia (0,1
ng/ml). Los valores séricos de factor de crecimiento semejante a la insulina tipo 1 siempre fueron normales.
Discusión
Figura 2
Fenotipo característico de LCG.
El paciente descrito presenta diversas manifestaciones clínicas que sugieren LCG. La principal característica fenotípica
es la ausencia casi total de tejido adiposo presente desde
el nacimiento. Sin embargo es poco frecuente establecer
el diagnóstico en el período neonatal9 . Generalmente, este
aspecto típico sólo es valorado más tarde, cuando se asocian otras características. En este caso, la valoración se
produjo durante la investigación de la desaceleración en
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Diabetes lipoatrófica
el peso y de la hipertrigliceridemia que mientras tanto se
instaló. Con frecuencia estos pacientes, durante los primeros años de vida, no muestran un aumento de peso de
acuerdo con su apetito voraz, probablemente debido a un
hipermetabolismo8 .
Actualmente es posible diferenciar genéticamente los
distintos subtipos de LCG, correspondiendo el caso presentado al tipo 2, el más frecuente en Portugal10 . Clínicamente,
este subtipo en comparación con el tipo 1 tiene mayor prevalencia de déficit cognitivo y miocardiopatía hipertrófica10,11 .
El paciente descrito presenta discapacidad cognitiva ligera
y hipertrofia ventricular izquierda.
A nivel metabólico presenta la historia natural típica
de LCG, con hipertrigliceridemia grave y resistencia a la
insulina, que con el tiempo originó diabetes. La base fisiopatológica de estos trastornos no se conoce totalmente,
pero parece basarse en la ausencia de adipocitos con
capacidad de metabolismo y almacenamiento lipídico. Por
consiguiente, existe exceso de lípidos circulantes, especialmente triglicéridos y ácidos grasos libres, que se depositan
en otros tejidos como el hígado y los músculos excediendo
su capacidad oxidativa y de almacenamiento. Clínicamente
hay agravamiento de la hipertrigliceridemia, lo que contribuye al desarrollo de esteatosis hepática y resistencia a la
insulina. Por otro lado, la ausencia de tejido adiposo origina deficiencia de leptina, que también puede desempeñar
un papel fundamental en la fisiopatología de estos
trastornos3,8 .
El control metabólico en estos pacientes implica un
auténtico reto terapéutico, y se basa en reducir la hipertrigliceridemia, mejorar la resistencia a la insulina y controlar
la diabetes. Los pacientes deben ingerir dieta hipocalórica y
hipolipídica, con objeto de evitar la quilomicronemia. Deben
cumplir un programa regular de ejercicio dinámico, para
mejorar la sensibilidad a la insulina y la dislipidemia. Si aún
así persistieran niveles elevados de triglicéridos se deberá
iniciar terapéutica con fibratos y dosis altas de aceite de
pescado, con ácidos grasos omega n-3 poliinsaturados3 .
Para el control de la hiperglucemia se utiliza metformina
en monoterapia o asociada a insulinoterapia. La metformina
reduce la hiperinsulinemia, aumenta la sensibilidad a la
insulina, reduce el apetito y mejora la esteatosis hepática8 .
Con la progresión de la enfermedad es necesario asociar
insulinoterapia, con frecuencia en dosis altas a consecuencia de la extrema resistencia a la insulina. En este caso
también se optó por iniciar pioglitazona. Este fármaco se
une y activa el factor de transcripción nuclear peroxisome
proliferator-activated receptory (PPARY), que es un regulador de la adipogénesis. Aunque la información sobre este
fármaco en pacientes con LCG sea escasa en la literatura
médica, Vitoria et al. presentaron un caso de LCG tipo 2 tratado con rosiglitazona, donde se comprobó una mejoría del
control glucémico, de la sensibilidad a la insulina, así como
un aumento de la leptina sérica12 . Las oscilaciones analíticas
observadas en nuestro paciente no se explican únicamente
por la medicación utilizada, ya que la adhesión a la dieta y
el cumplimiento de la insulinoterapia no siempre es fácil en
adolescentes.
A pesar de que las recomendaciones de la International Society Pediatric and Adolescent Diabetes sobre
el tratamiento de la microalbuminuria en pacientes diabéticos impliquen el uso de inhibidores de la enzima
57
conversora de la angiotensina o bloqueantes de receptores AT1 de angiotensina II en monoterapia, en este caso
se optó por una combinación de ambos, dada la escasa
respuesta observada13 . Aunque esta asociación sea objeto
de controversia, algunos estudios sugieren que el bloqueo
dual puede tener un mayor efecto antiproteinúrico que la
monoterapia14 .
Dado el importante papel de la leptina en la fisiopatología
de los trastornos metabólicos que se encuentran en la LCG,
Beltrand et al. examinaron el efecto de la leptina recombinante humana en 7 pacientes con LCG. En un primer trabajo,
tras 4 meses de tratamiento, observaron una mejora en la
reducción de los niveles séricos de triglicéridos, en la sensibilidad a la insulina y en el volumen hepático (un 63, un
30 y un 20,3%, respectivamente)15 . Sin embargo, el mismo
grupo publicó recientemente otro trabajo según el cual, tras
28 meses de tratamiento, la mayoría de los pacientes desarrolló resistencia total o parcial a los efectos metabólicos
de la terapéutica, en parte explicado por el desarrollo de
anticuerpos antileptina16 .
Se trata de pacientes complejos cuyo control metabólico
sigue siendo un reto, en los que la sensibilización para el
cumplimiento de la dieta y de una terapéutica múltiple es
esencial, en un intento de mejorar su esperanza de vida.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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