Ficha Médica Diabetes: Formulario para Pacientes Diabéticos

Actividad:___________________________________
FICHA MÉDICA
(A rellenar preferentemente por el médico)
Todos los datos que pedimos a continuación son de nuestro interés, por lo que rogamos
sean cumplimentados OBLIGATORIAMENTE.
NOMBRE Y APELLIDOS......................................................................................................
EDAD..................
DIABÉTICO DESDE EL AÑO ......................
PESO...................
TALLA....................
MÉDICO Y LUGAR DONDE LE TRATAN.............................................................................
.............................................................................................................................................
LOCALIDAD..........................................
TFNO.........................................
DIETA....................calorías/día.
INSULINA
TIPO/Nombre
Desayuno
comercial
Comida
Merienda
Cena
24 Horas
RÁPIDA
LENTA
MEZCLA
Nº DE RACIONES
Sensibilidad:
Observaciones:
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1
Tratamiento con Bomba de Insulina
Insulina:....................................................................................................................
Frecuencia de cambio de reservorio: ……………………………………………
..………….................................................................................................................
Sensibilidad:............................................................................................................
Dosis de insulina por tramo horario
BASAL
Tramo horario
BOLO
Dosis
Tramo horario
Dosis
Ratio I/HC
Desayuno
Comida
Merienda
Cena
24
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2

¿REALIZA EJERCICIO FÍSICO DE FORMA REGULAR?

¿CUÁL?

GRADO DE COMPENSACIÓN DE LA DIABETES

EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTOS EN DIABETES

ACTITUD DEL NIÑO ANTE LA DIABETES

ACTITUD DE LA FAMILIA ANTE LA DIABETES

¿DESCOMPENSACIONES FRECUENTES

¿CETONURIA FRECUENTE?

¿HIPOGLUCEMIAS FRECUENTES?

¿RECONOCE LOS SÍNTOMAS?

¿SE AUTOINYECTA CORRECTAMENTE?

¿SABE AUTOANALIZAR LA ORINA?

¿REALIZA AUTOANÁLISIS EN SANGRE?
ÚLTIMA ANALÍTICA:
FECHA..........................................GLUCEMIA.........................HbA1C.............................

¿COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA DIABETES?.(*1)

ANTECEDENTES MÉDICOS DE INTERÉS.(*1)

OTRAS ENFERMEDADES QUE PADECE ACTUALMENTE.(*1)

¿PRESENTA ENURESIS?

ALERGIAS (ESPECIFICAR).(*1)
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3

¿NECESITA ALGÚN OTRO TIPO DE MEDICACIÓN? .(*1)
 INDICAR CUÁL, DOSIS Y HORARIO.(*1)

OTROS DATOS DE INTERÉS
En.........................., a.................de.........................de 20
Firma del médico
Dr..........................................................................................
Nº de Colegiado.....................................................................
*1: ROGAMOS ADJUNTEN FOTOCOPIA DEL INFORME MÉDICO
(Si cree que existe cualquier otro dato de interés que debiéramos conocer, no dude en ponerlo
en el espacio restante de esta hoja o en el reverso).
Transcurridos 3 meses desde la finalización de esta actividad la Asociación de Diabéticos de Madrid procederá a destruir estos datos.
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