FOTOGRAFÍA
ACTUALIZADA
(IMPRESCINDIBLE)
NOMBRE:………………………………………. APELLIDOS:………….…………………………………. SEXO:………
FECHA DE NACIMIENTO:……………. PESO………..ESTATURA ……………......D.N.I.:…………………………......
DIRECCIÓN:...................................................................................................MUNICIPIO:......................................................
PROVINCIA:........................................................................TFNOS. CONTACTO:................................................................
CORREO ELECTRÓNICO..................................................................FECHA DIAGNÓSTICO DIABETES: …………….
TRATAMIENTO
SEÑALAR LO QUE PROCEDA
BOMBA DE INSULINA: indicar pautas de basales, ratios de HC, factores de sensibilidad por periodos de tiempo, en
el reverso de esta hoja. Indicar también el nombre completo de la insulina rápida utilizada,
INSULINAS: Glosario: DE =desayuno AL =almuerzo ME=merienda CE=cena
-
INSULINA LENTA/INTERMEDIA(NOMBRE):………………………………………
PAUTA: DE:………;AL:…..…;ME:……….;CE: …………
-
INSULINA RÁPIDA o MEZCLAS (NOMBRE):………………………………………
PAUTA: (RELLENAR EN EL SIGUIENTE CUADRO LO QUE PROCEDA)
DE
AL
ME
CE
<80 mg/dl
80-180 mg/dl
180-250 mg/dl
>250 mg/dl
Nº DE RACIONES DE HIDRATOS DE CARBONO SEGÚN COMIDAS: DIETA DE____________ Kcal
Desayuno
Mediamañana
¿REALIZA EJERCICIO/DEPORTE? NO
Almuerzo
Merienda
Cena
Recena
; SI . ¿CUÁL/ES? …………………………………………………………….
…………………………………………………………………..TOTAL DE HORAS SEMANALES……………….
COMPENSACIÓN METABÓLICA HABITUAL: BUENA ; REGULAR ; MALA ; INESTABLE
Según criterio del pediatra-endocrino o endocrinólogo/a
Nº DE HIPOGLUCEMIAS SEMANALES…………………………CETOSIS FRECUENTES: SÍ
NO
ÚLTIMA HbA1C(imprescindible):……….. FECHA DE LA ÚLTIMA Hb A1c.................................................................
CALIFIQUE EL GRADO DE CONOCIMIENTO SOBRE DIABETES:
¿SE INYECTA SOLO LA INSULINA? SÍ
NO
ALTO ; MEDIO ; BAJO
- ¿SE AUTOANALIZA SOLO LA GLUCEMIA? SÍ
¿PRACTICA CONTROL DE CETONURIA/CETONEMIA?: SÍ
NO
PRESENTA ENEURESIS: SÍ
NO
NO
¿PRESENTA ALGÚN CUADRO PATOLÓGICO DIGNO DE RESEÑAR O PRECISA ALGUNA OTRA
MEDICACIÓN? (ADJUNTAR INFORME DEL PEDIATRA)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
ES ALÉRGICO: SÍ
NO
EN CASO AFIRMATIVO INDICAR A QUÉ y SEÑALAR MEDICACIÓN:
………………………………………………………………………………………………………………………………….
FECHA:……………………………………………………………………….
NOMBRE HOSPITAL:………………..…………………………………….
MÉDICO RESPONSABLE: ………………………………………………….
FIRMA Y SELLO
(ENDOCRINO-PEDIATRA o ENFERMERO/A EDUCADOR/A)
POR FAVOR, OBSERVACIONES QUE QUIERA HACER EL PEDIATRA- ENDOCRINO/A O ENFERMERO/A EDUCADOR/A EN EL REVERSO.
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