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Apellidos Nombre F. Nacimiento Dirección Localidad Código

ASOCIACIÓN DE DIABÉTICOS DE TOLEDO - ADITO
Apellidos
Nº de socio (*)
Nombre
F. Nacimiento
Dirección
Localidad
Código Postal
Provincia
DNI/NIF
E-mail
Tf. Fijo
Fecha de diagnóstico de diabetes
Tratamiento actual
Tf. Móvil
Insulina
Pastillas
Solo dieta
Fecha de Alta (*)
(*) A RELLENAR POR LA ASOCIACIÓN ADITO
DATOS BANCARIOS
IBAN
Titular

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