Aprenda más sobre su plan de salud

Aprenda más sobre
su plan de salud
Le agradecemos por elegir a Amerigroup Washington, Inc.
para su cobertura de Washington Apple Health.
Nos alegra que confíe en nosotros para ayudarle a recibir el cuidado que necesita cuando
lo necesita. Deseamos asegurarnos de que tenga toda la información necesaria sobre:
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Sus derechos y responsabilidades
Sus beneficios como miembro
Los programas y servicios ofrecidos por nosotros
Números telefónicos clave
WA-MEM-0184-14 03.15
Llame al:
Para:
Servicios al Miembro
1-800-600-4441
TTY: 711
Lunes a viernes
8 a.m. a 5 p.m.
hora del Pacífico
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Beneficios médicos
Estado de reclamos
Estado de inscripción
Preguntas generales
Reclamos
Apelación de una política o decisión de un plan
Servicios farmacéuticos
1-800-600-4441
TTY: 711
Lunes a viernes
8 a.m. a 5 p.m.
hora del Pacífico
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■
■
Beneficios de farmacia
Preguntas sobre la lista de medicamentos preferidos
Solicitudes de excepción de farmacia
Manejo de utilización
(Utilization Management (UM))
1-800-600-4441
TTY: 711
Lunes a viernes
8 a.m. a 5 p.m.
hora del Pacífico
■
Solicitudes o preguntas relacionadas con la aprobación previa de
los servicios de salud médica y del comportamiento
Apelaciones a las determinaciones de necesidad médica
Hablar sobre el programa de UM
Manejo de caso
1-855-323-4688, ext. 33118
TTY: 711
Lunes a viernes
8 a.m. a 5 p.m.
hora del Pacífico
■
Obtener un referido a manejo de caso por condiciones graves
o crónicas
24-hour Nurse HelpLine (Línea de
ayuda de enfermería de 24 horas)
1-866-864-2545
TTY: 711
Todos los días,
las 24 horas
■
Hablar con una enfermera certificada sobre su condición o
necesidad de cuidado médico
WEB-WA-0050-15 03.15 SP
■
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Derechos y responsabilidades del
miembro
Prácticas de privacidad e
información médica protegida
Los miembros de Amerigroup tienen derechos
y responsabilidades con su plan de cuidado de
Washington Apple Health. Puede obtener una lista
completa de sus derechos y responsabilidades en su
manual del miembro de Washington Apple Health.
Usted también tiene ciertos derechos relacionados
con la privacidad y con la forma en que utilizamos
su información médica protegida (Protected Health
Information (PHI)). Sus derechos de privacidad se
explican en la Notificación de prácticas de
privacidad (Notice of Privacy Practices (NOPP)).
Esta notificación explica cómo podemos usar y
divulgar sus datos médicos.
Acceda a su manual del miembro en inglés
Acceda a su manual del miembro en español
Si desea que le enviemos una copia de su manual
del miembro, llame a la línea gratuita de Servicios
al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY: 711).
Además de los derechos
detallados en el sitio web,
también tiene derecho a realizar
sugerencias acerca de nuestra
política de derechos y
responsabilidades de miembros.
Acceda a nuestra notificación de prácticas
de privacidad.
Algunos puntos clave de la NOPP son:
■ Nuestro uso rutinario y divulgación de la PHI para
administrar sus beneficios de salud
■ Su derecho de aprobar la divulgación de la PHI no
incluida en el uso rutinario para administrar sus
beneficios de salud
■ Cómo pedir y obtener acceso a su PHI de
parte nuestra
■ Cómo protegemos su PHI de cualquier forma tal
como comunicación oral, escrita y electrónica
■ Cómo guardamos su PHI
■ Nuestra política para proteger su privacidad
cuando se compra su plan de beneficios a su
nombre a través del estado de Washington.
Cobertura del plan de salud
Su manual del miembro le informa todo sobre la cobertura de su plan de salud, incluyendo:
■ Los beneficios y servicios incluidos en su cobertura
■ Los cargos de los que podría ser responsable
■ Los límites de beneficios que podrían aplicarse a servicios que reciba fuera de nuestra red de proveedores
■ Los límites de beneficios que podrían aplicarse a servicios que reciba fuera de los condados de Washington
donde estamos autorizados para ofrecer servicios de Medicaid
■ Las exclusiones de cobertura
Puede llamar a nuestro departamento de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441
(TTY: 711) para obtener ayuda con todas sus preguntas. También escucharemos
cualquier reclamo que pueda tener sobre:
■ Amerigroup
■ Nuestros proveedores
■ Nuestros servicios
Puede hablar con nosotros en su idioma preferido o con tecnología asistida. Cuando
llame a Servicios al Miembro, tiene la opción de hablar en su idioma preferido con
un representante bilingüe o por medio de un traductor sin cargo alguno. También
puede acceder a la TTY y TDD llamando al 711. También puede pedir materiales
escritos en los idiomas más comunes que hablan nuestros miembros.
Cómo recibir el cuidado
que necesita
Amerigroup ofrece una amplia red de doctores,
hospitales y otros proveedores de cuidado de la
salud. Usar la red tiene muchos beneficios. Su plan
de Washington Apple Health requiere que vea
a proveedores de la red, excepto en situaciones
de emergencia y en algunos otros casos. Los
proveedores contratados han sido acreditados por
nosotros para asegurarnos de que cumplan con
nuestras estrictas normas de calidad. Así es cómo nos
aseguramos de que nuestros miembros vean solo a
doctores calificados. Nuestros proveedores de la red
nos deben facturar directamente por sus servicios
y no pueden cobrarle a usted por los servicios
cubiertos. Puede usar la herramienta de búsqueda
Find a Doctor (Encontrar un doctor) para buscar un
proveedor en nuestra red. También puede llamar
a Servicios al Miembro para obtener ayuda para
encontrar doctores y otros proveedores.
Puede llamar a Servicios al Miembro al
1-800-600-4441 (TTY: 711) para aprender
más sobre cómo son calificados los
proveedores de nuestra red, tal como:
■ La escuela de medicina a la que asistieron
■ Las residencias que completaron
■ El estado de certificación actual en la junta médica
Cuidado primario
Los proveedores de
cuidado primario (PCPs)
son generalmente doctores
y enfermeras certificadas
en medicina general o con
capacitación especial en:
■ Medicina familiar
■ Medicina interna (para adultos)
■ Pediatría (para niños)
Cada miembro de Amerigroup
tiene un PCP asignado. Él o ella
está listado en su tarjeta de
identificación de miembro.
Su plan le permite ver a este PCP asignado o a
cualquier otro PCP. Sin embargo, es buena idea formar
una relación con su doctor primario quien:
■ Estará bien informado sobre su historial de salud y
necesidades de cuidado
■ Puede trabajar con usted para decidir qué
especialista o cuidado especializado lo
beneficiará más
Cuidado especializado
Siempre es mejor pedir a su PCP un referido para
cualquier servicio de Amerigroup. Algunos tipos de
cuidado no necesitan referido, incluyendo:
■ Cuidado de emergencia
■ Servicios cubiertos de cuidado de la salud de
rutina y preventivos, tales como exámenes de
Papanicolau y cuidado prenatal, por parte de
especialistas en salud femeninas de la red
Sus beneficios también cubren cuidado de la salud
mental y tratamiento para abuso de sustancias.
Puede recibir este cuidado sin un referido de su PCP.
La mayoría de estos servicios son proporcionados
por el estado de Washington por medio de las Redes
de apoyo regionales de las clínicas de salud mental
comunitarias. Llámenos al 1-800-600-4441 (TTY: 711)
si tiene alguna pregunta sobre:
■ Cuidado de la salud mental
■ Tratamiento para el uso de sustancias
■ Acceda al cuidado a través de la Red de
apoyo regional
Servicios de hospital
Cuando necesite servicios de hospital que no sean de
emergencia, trabajará con el doctor que lo trate para
elegir el hospital adecuado. Los doctores y cirujanos
tienen relaciones con determinados hospitales. En
algunos casos, un doctor puede tener privilegios
hospitalarios en más de un hospital. Asegúrese de
recordarle a su doctor que desea ir a un hospital de
la red de proveedores de Amerigroup.
Cuidado después de
horas laborales
Puede buscar cuidado fuera del
horario normal de atención de
su doctor. Todos los doctores
de nuestra red cuentan con un
servicio de contestador automático
u otro doctor que cubre a su
doctor. Usted también puede:
■ Buscar cuidado urgente en una clínica
de nuestra red
■ Llamar a nuestra 24-hour Nurse HelpLine para
hablar con una enfermera certificada para recibir
consejos, decidir si necesita cuidado de inmediato
o esperar y llamar a su doctor durante el horario
normal de atención
Cuidado de emergencia
Llame al 911 o vaya al hospital más cercano por
condiciones que considere que amenazan su vida como:
■ Dificultad para respirar
■ Desmayo o pérdida de consciencia
■ Dolor u opresión en el pecho
■ Sangrado que no se detiene o corte profundo
■ Lesión en la cabeza
■ Convulsiones
■ Quemaduras importantes
■ Dolor de cabeza o abdominal repentino y profundo
■ Envenenamiento o sospecha de envenenamiento
Cuidado fuera del área
Si está viajando fuera del estado de Washington y
necesita cuidado médico, usted puede:
■ Comunicarse con su doctor regular para recibir
consejos
■ Llamar a la 24-hour Nurse HelpLine para recibir
consejos sobre el cuidado que necesita
Si tiene una emergencia
médica, vaya al hospital más
cercano o llame al 911.
Al ver a un doctor o recibir otros servicios médicos
fuera de la red de Amerigroup, ya sea en Washington
o fuera del estado, quizá tenga que pagar por los
servicios y presentarnos un reclamo. Asegúrese de
que su proveedor de cuidado de la salud entienda
que le enviará la factura a su seguro para que le
den la información de facturación
correcta. Puede obtener un
formulario de reclamo llamando
a Servicios al Miembro. Envíe su
reclamo a:
Claims Department
Amerigroup
P.O. Box 61010
Virginia Beach, VA 23466-1010
Cuidado fuera de la red
Habrá momentos en los que necesitará los servicios
de un especialista que no pertenezca a nuestra
red de proveedores. Si no podemos poner a su
disposición un servicio necesario y cubierto para
usted con doctores de la red, organizamos estos
servicios con el proveedor de especialidad adecuado
fuera de la red. Haremos arreglos para su cuidado de
forma oportuna en base a sus necesidades clínicas.
Cuando organicemos cuidado fuera de la red para
usted, no tendrá que pagar más que si este servicio
fuera provisto por un doctor de la red. Asegúrese de
hablar con su PCP o llamar a Servicios al Miembro
si tiene un problema para obtener el cuidado que
necesita por medio de nuestra red de proveedores.
Segundas opiniones
Le permitimos siempre obtener una segunda opinión
de un doctor de la red. Ayudaremos a asegurar que
usted pueda conseguir una segunda opinión de un
doctor fuera de nuestra red con la misma cobertura
si un especialista calificado no está disponible en
nuestra red.
Apoyo para condiciones crónicas
Contamos con un departamento de manejo de
cuidado con enfermeras y doctores que ayudan a
nuestros miembros a obtener cuidado apropiado, de
alta calidad. Esto incluye:
■ Apoyo de parte de enfermeras encargadas de caso
para miembros con condiciones graves o crónicas
■ Actividades de administración de utilización
para asegurar que reciba cuidado necesario por
motivos médicos de manera oportuna de parte de
proveedores calificados
Si tiene una condición grave o crónica y desea recibir ayuda,
puede referirse usted mismo a manejo de cuidado.
Llame al 1-855-323-4688, ext. 33118 y explique
su condición y necesidades.
Administración de utilización
El departamento de Administración de utilización
(UM) está compuesto por doctores, enfermeras,
farmacéuticos y profesionales autorizados de la salud
del comportamiento, quienes:
■ Manejan solicitudes de aprobación previa. Las
solicitudes de aprobación previa son solicitudes de
servicios y beneficios que su PCP debe pedirle a
Amerigroup que apruebe antes de recibirlos.
■ Revisan la atención continua como las
hospitalizaciones por necesidad médica
Todas las decisiones de UM están basadas solo
en necesidades médicas y beneficios actuales.
Hacemos esto para lograr los mejores resultados de
salud posibles para nuestros miembros. Tampoco
les decimos a los proveedores o los exhortamos
a subutilizar los servicios. Esto significa que los
proveedores no reciben ningún premio por limitar
o denegar cuidado. Y nosotros no basamos nuestra
decisión de contratar proveedores en si:
■ Podrían negar beneficios
■ Consideramos que podrían negar beneficios
■ Serían propensos a negar beneficios.
Puede comunicarse con el departamento de UM para
hablar sobre:
■ Una autorización de UM específica
■ Iniciar una apelación a una determinación de UM
■ El programa de UM en general
Puede comunicarse con el departamento de UM
llamando a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441
(TTY: 711). Pida hablar con un miembro de nuestro
equipo de revisión de UM. Cuando llame a Servicios
al Miembro, tiene la opción de hablar en su idioma
preferido con un asociado bilingüe o por medio de un
traductor sin cargo alguno. Si llama fuera de las horas
laborales normales, puede dejar un mensaje de voz
privado y le devolveremos la llamada lo antes posible.
Nueva tecnología
Los avances en la tecnología médica aportan nuevos
tratamientos al mercado de forma constante. Para
ayudar a asegurar que usted tenga acceso a los
beneficios y servicios actuales, analizamos estos
tratamientos para ver:
■ Si son seguros y útiles
■ Si funcionan como corresponde
■ Si están disponibles
Usamos estos en nuestro proceso de revisión:
■ Literatura científica
■ Publicaciones médicas revisadas por colegas
■ Lineamientos reconocidos a nivel nacional por
parte de sociedades de especialidad médica
acreditadas
■ Normas comunitarias vigentes
■ Organismos reguladores gubernamentales
como la FDA
■ Expertos médicos en la condición para la cual el
tratamiento nuevo está destinado
Beneficios de farmacia
Amerigroup usa una Lista de medicamentos
preferidos (Preferred Drug List (PDL)), también
llamada formulario. Junto con la lista de
medicamentos, se aplican estas reglas a sus
beneficios de farmacia:
■ Usar farmacias en nuestra red
■ Su plan de Washington Apple Health cubre la
versión genérica de un medicamento cuando
esté disponible
■ Algunos medicamentos requieren aprobación
previa. Estos medicamentos se marcan en la lista
de medicamentos como “PA”.
■ Algunos medicamentos tienen límites de cantidad.
Estos medicamentos se marcan en la lista de medicamentos como “QL”.
■ Algunos medicamentos requieren terapia
escalonada. Esto significa que debe probar un
medicamento, generalmente el que se haya
determinado como más seguro, eficaz y/o menos
costoso, antes que otro. Estos medicamentos se
marcan como “ST”.
■ Algunos medicamentos tienen límites de edad.
Estos medicamentos se marcan en la lista de medicamentos como “AL”.
■ Algunos medicamentos tienen límites de género.
Estos medicamentos se marcan en la lista de medicamentos como “GL”.
■ Actualizamos la PDL y los procedimientos
de farmacia y los publicamos al menos
trimestralmente.
■ Puede solicitar una excepción a las reglas del
formulario o de la farmacia al hablar con su doctor
recetante. Él o ella puede presentar una excepción
por usted o usted puede llamar a Servicios al
Miembro para pedir una excepción.
Acceda a la lista de medicamentos
preferidos en inglés
Acceda a la lista de medicamentos
preferidos en español
Programa de calidad
¿Sabía que tenemos un programa de calidad y
siempre buscamos mejorar el cuidado médico y los
resultados de salud de nuestros miembros? Este
programa trabaja para mejorar los servicios que
nuestros miembros utilizan.
El programa de calidad se centra en:
■ Calidad de cuidado
■ Calidad del servicio
■ Seguridad del paciente
El programa es supervisado por
varios comités compuestos por
líderes de Amerigroup y proveedores
de cuidado médico de nuestra red.
Usamos varias herramientas para obtener datos
sobre qué tan bien funciona nuestro programa de
calidad. La encuesta CAHPS® mide la satisfacción
de los consumidores de cuidado de la salud con la
calidad de cuidado y servicio al cliente de su plan
de salud. En la encuesta CAHPS 2014, nuestros
miembros le dieron las puntuaciones más altas a:
■ Programar una cita en cuanto se necesite
■ La fácil programación de citas con especialistas
Las áreas con las puntuaciones más bajas son nuestras
mejores oportunidades de mejorar e incluyen:
■ Obtener la información y la ayuda necesaria
■ Escucharlo atentamente
■ Mostrar respeto por lo que usted tenía que decir
También usamos puntuaciones HEDIS® para evaluar
nuestro desempeño. Estas son medidas estándares
nacionales que se relacionan con el cuidado clínico. En
2014, nuestras puntuaciones más altas fueron para:
■ Tratamiento apropiado para niños con infección
respiratoria de las vías superiores
■ Uso de estudios de diagnóstico por imágenes para
el dolor en la parte baja de la espalda
Las áreas que podemos mejorar incluyen:
■ Cuidado prenatal y postparto
■ Inmunizaciones infantiles
■ Visitas de bienestar para adolescentes
Su opinión nos importa
Deseamos saber de usted.
Llame a nuestro departamento de Servicios al
Miembro en cualquier momento para contarnos si
está satisfecho o tiene reclamos sobre:
■ Nuestros planes de salud
■ Nuestros servicios
■ Nuestra red de proveedores
¡Tomamos en serio sus comentarios! Los revisamos
en busca de tendencias y tomamos medidas al
respecto para resolver los problemas. Podemos
pedirle de vez en cuando que complete una
encuesta. Sus respuestas nos ayudan a:
■ Entender lo que necesita, prefiere y espera
■ Mejorar nuestro servicio para usted
¡Gracias por elegir a Amerigroup para su plan de
seguro de salud! Esperamos gustosos atender sus
necesidades de cuidado de la salud.