Hoja de Visita Médica - My Child Without Limits

Hoja de Visita Médica
(Utilice esta hoja para asegurarse de no dejar pasar ninguna información importante)
Consultorio del doctor: __________________________________________
Nombre del doctor: _____________________________________________
Esta visita es
o La primera visita
o Examen físico rutinario
o Visita para seguimiento
Preguntas para el doctor:
o ____________________________________________________________
o ____________________________________________________________
o ____________________________________________________________
o ____________________________________________________________
Notas:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Instrucciones especiales:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
¿Es necesario un seguimiento?: SÍ
NO
Dónde:
_____________________________________________________________
Cúando:
_____________________________________________________________