HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
Dra. Encarna Torres
[Escriba la dirección de la compañía]
SHOCK HEMORRÁGICO
Los cuadros hemorrágicos siguen siendo en obstetricia una causa importante de
morbimortalidad. En general el 25% de las muertes maternas se deben a
hemorragia. Es común la infravaloración de las pérdidas sanguineas durante el
parto ( 500 ml en parto vaginal, 900 el parto gemelar, 900 ml en cesárea)
Aunque las hemorragias del periparto no se consideran anomalias de la
hemostasia a menudo pueden complicarse con la aperición de CID más o menos
notable
COAGULACIÓN NORMAL
Valores normales en la embarazada
 Fibrinógeno plasmático
 Plaquetas
 Tiempo de protrombina
 Tiempo parcial de tromboplastina
 Productos de degradación de la fibrina
 Fragmentación de eritrocitos
400-650 mg/dl
150.000-300.000/mm3
10-12 seg
35-50 seg
< 16 µg/ml
No
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
El manejo anestésico de las pacientes con hemorragia obstétrica comprende dos
pasos fundamentales: manejo preventivo y manejo terapéutico.
MANEJO PREVENTIVO
La administración de hierro endovenoso de forma profiláctica está indicada
cuando los valores analíticos de ferritina sérica se situan por debajo de 200 mg
mg/l y la hemoglobina esta por debajo de 11 gr/dl. Se administra 1000 gr de
hierro carboximaltosa (Ferinject®) endovenoso en 250 ml de suero fisiológico.
Con ello se consigue un incremento de unos 3 puntos en la cifra de hemoglobina a
los 15 días del tratamiento.
Esta indicada la petición de hemoderivados en las pacientes con criterios de
elevada probabilidad de transfusión como son: placenta previa, placenta acreta,
antecedentes de desprendimiento prematuro de placenta, más de dos cesareas
anteriores, sepsis de cualquier origen.
MANEJO TERAPEUTICO
Tanto si valoramos la paciente en la visita preanestésica?? como si la encontramos
en la sala de partos se debe hacer una valoración clínica y analítica del estado de la
paciente
ANESTESIA GENERAL es la técnica de elección en situaciones de hipovolemia/
coagulopatía
Ranitidina, 50 mg IV + metoclopramida 10 mg IV; y si la paciente colabora, citrato
sódico 1/3 M 30 ml PO
Inducción: oxigenación de la paciente y según estado hemodinámico materno:
Ketamina 1 mg/kg o etomidato 0,3 mg/kg (teniendo en cuenta que dosis excesivas
pueden provocar hipertonía uterina)
succinilcolina 1 mg/kg, si no se prevee intubación difícil , se puede utilizar
rocuronio 1, 1’2 mg/kg
Maniobra de Sellick hasta tener asegurada la vía aérea
Mantenimiento: con anestésicos inhalatorios: O2/ Aire suplementado con
halogenados a dosis menores de CAM 0,5%; si se necesita relajación uterina
aumentar la CAM a 1%. Tras la extracción fetal se administra fentanilo 1,5 – 2
µg/kg Se puede usar remifentanilo desde la inducción de la anestesia retirando la
perfusión en el momento de la apertura uterina y reiniciandola tras el clampaje del
cordón. Como relajante muscular podemos usar vecuronio 0,06 mg/kg o rocuronio 0,6
mg/kg
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANESTESIOLOGICA ANTE UNA
HEMORRAGIA POSTPARTO :
Evaluación:
Grado de hipovolemia:
Por la clínica
Por el laboratorio: hematocrito, hemoglobina. Hay que agregar tipificación del grupo
sanguíneo y pruebas cruzadas.
Estado de la coagulación:
Por la clínica: sangrado masivo por los puntos de punción, encias, etc.
Por el laboratorio: TP, TTP, plaquetas, fibrinógeno, producto de degradación de la
fibrina, dímero D.
* Si las plaquetas son menores de 50.000/ mm3 , se administra una unidad por cada 10
kg de peso corporal estimado. Cada unidad aumenta el recuento plaquetario en 5.000 –
10.000 plaquetas
* Si el TTPa excede 1,5 veces el normal (déficit factor V y vit K dependientes) la
reposición será con plasma fresco congelado 10-20 ml/kg
* Si el fibrinógeno se situa por debajo de 100 mg/dl se administran 2 – 4 gr.
* Si existe déficit Factor VIII se puede administrar este a dosis de 50 U/Kg.
Para prevenir la coagulopatía dilucional postransfusional que se produce tras
transfusiones masivas, por cada 6 unidades de concentrado de hematíes se deben
administrar 5 -10 unidades de plaquetas y plasma fresco congelado 10 -20 ml/kg
Como fármaco prohemostático podemos usar los clásicos ( ac. Tramexámico, aprotinina
, etc ) pero actualmente se usa el factor VII activado recombinante (Novoseven®) ¿?
Evaluación de la vía aérea
Rápida anamnesis de antecedentes médicos en general y anestésicos en particular.
Reanimación:
Oxígeno al 50%
Acceso venoso grueso nº 14 (con la posibilidad de presión externa para acelerar la
inyección de fluidos)
Elevar los miembros inferiores
Reposición volémica guiada por PVC:
Soluciones electrolíticas
Coloides no dextranos
Sangre cruzada
Mantener Hb > 7 g% y plaquetas > 50.000
Sonda urinaria y diuresis minutada
Bloqueadores anti H2 y metoclopramida, si se requiere anestesia urgente agregar citrato
sódico, 1/3 M, 30 ml PO
Monitirizar: PA, ECG, PVC, pulsioximetría y plantear PA cruenta
Anestesia:
Dependerá de cada situación en concreto:
A.-Bloqueo peridural en marcha y
situación hemodinámica controlada:
Continuar con el bloqueo peridural
B.- Sin bloqueo peridural y
b1 Situación hemodinámica controlada:
b.1.a Si la duración es previsible y hay necesidad de bloqueo sensitivo ≤ D8
INTRADURAL
b.2.b Si la duración es imprevisible y hay necesidad de bloqueo sensitivo ≥ D8
PERIDURAL
b2 Situación hemodinámica no controlada:
ANESTESIA GENERAL
EN ANESTESIA GENERAL HAY QUE RECORDAR:
 Protección del síndrome de aspiración ácida
 Para inducción anestésica, si la paciente esta en posición ginecológica, bajar las
piernas
 Preoxigenación
 Ketamina o Etomidato, succinilcolina, maniobra de Sellick
 No hay que emplear halogenados > 0’5% CAM, salvo si existe necesidad de
relajación uterina.
SITUACIONES ESPECIALES
ATONIA UTERINA:
Retirar los Halogenados, tocolíticos, bloqueadores de los canales del Calcio, SO4 Mg,
dantroleno, nitroglicerina, nitroprusiato.
Administrar estimulantes de la contractilidad: oxitocina,
metilergonivina, prostaglandinas
PLACENTA RETENIDA
Si se trata de exploración manual, relajación uterina con nitroglicerina IV 100
µg hasta 500 µg.
Si se trata de desprender la placenta, alterar nitroglicerina y oxitocina
PLACENTA ACCRETA
Salvo raros casos de placenta accreta vera parcial, que pueden permitir la extracción
manual, el resto exige prepararse para la histerectomia, con lo que implica, posibilidad
de sangrado importante.
INVERSION UTERINA
Terbutalina 0,25 mg IV y reintegro manual. En segunda linea
nitroglicerina y SO4 Mg
Mantener la perfusión de oxitocina durante unas horas después
DESGARROS Y HEMATOMAS DEL CANAL DEL PARTO:
La respuesta anestésica se adaptará a cada caso concreto siguiendo las pautas
generales