Julia López Grande, R1 Servicio de Obstetricia y Ginecología de

HEMORRAGIA
PUERPERAL
Julia López Grande, R1
Servicio de Obstetricia y Ginecología
de Albacete
Albacete, 14 de Febrero de 2014
PRINCIPAL CAUSA DE
MORTALIDAD MATERNA A
NIVEL MUNDIAL
LA MAYORÍA PODRÍAN EVITARSE
HEMORRAGIA PUERPERAL
• DEFINICIÓN, pérdida sanguínea mayor a 500 ml tras parto
vaginal y 1000 ml tras cesárea.
Actualmente :
- Analítica: descenso del Hto un 10 % o más
- Clínica: signos y sintomas de inestabilidad
hemodinámica.
• TIPOS
- En cuanto al tiempo:
- Precoz: en las primeras 24 horas tras parto
- Tardía: después de las 24 horas, pero antes de las 6
semanas del parto.
HEMORRAGIA PUERPERAL
- En cuanto a la afectación:
Tabla 1. Afección hemodinámica en la HPP
Sin repercusión
Leve
Moderada
Grave
500-1.000ml
10-15%
1.000-1.500ml
15-25%
1.500-2.000ml
25-35%
2.000-3.000ml
35-45%
Caída
TA sistólica
Ninguna
Ligera
80-100 mmHg
Marcada
70-80 mmHg
Profunda
50-70 mmHg
Síntomas /
Signos
palpitaciones
mareo
taquicardia
debilidad
sudor
taquicardia
inquietud
palidez
oliguria
colapso
disnea
anuria
Pérdida
hemática
El nivel de
fibrinógeno en el
momento del sangrado
predice la gravedad
• <200mg/dl es pronóstico de hemorragia
grave con necesidad de transfusión y
tratamiento quirúrgico.
- Charbit B, Mandelbrot L, Samain E, et al. The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum
hemorrhage. J Thromb Haemost 2007; 5:266
- Cortet M, Deneux-Tharaux C, Dupont C, et al. Association between fibrinogen level and severity of postpartum
haemorrhage: secondary analysis of a prospective trial. Br J Anaesth 2012; 108:984
ETIOLOGÍA
“las 4 T”
Tabla 1. Factores de riesgo de la hemorragia posparto (4)
Proceso etiológico
80%
“TONO”
(atonía uterina)
“TEJIDO”
(retención de
productos)
“TRAUMA”
(lesión del canal
genital)
“TROMBINA”
(alteraciones de la
coagulación)
Factores de riesgo
Utero sobredistendido
- Polihidramnios
- Gestación múltiple
- Macrosomía
Cansancio del músculo uterino
- Parto rápido
- Parto prolongado
- Alta paridad
Infección intramniótica
- Fiebre
- Rotura prematura de membranas
prolongada
Alteración anatómica o funcional del útero
- Miomas
- Placenta previa
- Anomalías uterinas
Placentario
- Expulsión incompleta de la placenta
- Cirugía uterina previa
- Paridad alta
- Placenta anómala
Coágulos
- Utero atónico
Desgarro en canal blando
- Parto precipitado
- Parto operatorio
Desgarro en cesárea
- Malposición
- Gran encajamiento
Inversión uterina
- Gran paridad
- Placenta fúndica
Previas: hemofilia A, enfermedad de von Willebrand
- Coagulopatías
- Hepatopatías
Adquirida del embarazo: plaquetopenia de la
preeclampsia, PTI, CID
(preeclampsia, muerte intraútero, infección severa,
desprendimiento prematuro de placenta, embolia de
líquido amniótico)
- Sangrado con el rasurado
- Muerte fetal
- Fiebre, leucocitosis
- Hemorragia anteparto
- Inestabilidad aguda
Anticoagulación terapéutica
- Estudio de coagulación
En 2/3 de los casos no se encuentra
Rotura uterina
- Cirugía uterina previa
ningún factor de riesgo
COMPLICACIONES derivadas
de la HPP
•
•
•
•
•
•
•
•
La exposición a hemoderivados
Fallo renal
Fallo respiratorio
Fallo multiorgánico
Necrosis hipofisaria
Coagulopatía de consumo
Legrado uterino
Necesidad de intervención quirúrgica, y esterilización
definitiva
La HPP tiende a repetirse en sucesivos partos
PREVENCIÓN
•Manejo activo de la tercera etapa del parto.1
- Administración de Oxitócicos tras la salida del
hombro anterior
- Pinzamiento y corte precoz del cordón, se ha cambiado por un
pinzamiento tardío ( no ↑ HPP, y ↑ Hb y Ferritina neonatal, OMS y
SOGC) especialmente importante en el RN pretérmino. 2
- Tracción controlada del mismo (opcional, OMS )
↓ El riesgo de HPP un 60% , grado de recomendación IA
Debe realizarse en TODOS los partos (OMS, SEGO, RCOG, SOGC)
1.Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento. La Biblioteca Cochrane Plus, 2006
Número3
2. World Health Organization. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. 2012
PARTO VAGINAL
■ 1ª OXITOCINA
- 5 UI IV , seguida de perfusión 4-6h, 10-20 UI/litro a 100-150 cc/h tras la salida
del hombro anterior (SEGO)
- Otras guías consideran la via IM → en situaciones de cardiopatía,
neumopatía, nefropatía.
■ OTROS UTEROTÓNICOS
METILERGOMETRINA 0,2 mg IM
- Por sus efectos secundarios (HTA, hipotensión, náuseas y vómitos)
contraindicado en HTA.
- Puede indicarse ante casos de alto riesgo. ( OMS, SEGO, RCOG, SOGC).
MISOPROSTOL 600mcg VO
- En lugares donde la Oxitocina no esté disponible(OMS y RCOG)
- No es tan efectivo como la Oxitocina y tiene más efectos adversos , ( Fiebre y
temblores) (SEGO)
- Via rectal, es una alternativa segura, eficaz y más barata que la Oxitocina iv. 1
1. Masoumeh Mirteimouria, Fatemeh Taraa, Batool Teimourib, Nahid Sakhavarb and Afsaneh Vaezic . Efficacy of Rectal Misoprostol for Prevention of
Postpartum Hemorrhage. Iranian Journal of Pharmaceutical Research (2013), 12 (2): 469-474
CESÁREA
■ OXITOCINA
- 10 UI IV o IM.
- Perfusión o bolo, si se usa en bolo, inyección lenta(OMS).
■ CARBETOCINA
- ↓ uso de uterotónicos adicionales sin diferencia en la
incidencia de la hemorragia obstétrica mayor (OMS,1)
- 100 mcg iv tras extracción fetal y antes de extraer la
placenta, en mujeres con factores de riesgo de HPP.
( SEGO Y SOGC )
1 Resumenes Cochrane 2012. Carbetocin for preventing postpartum haemorrhage.
World Health Organization. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. 2012
MANEJO
TERAPÉUTICO
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
OBSTETRA
ANESTESISTAS
MATRONAS
ANGIORADIÓLOGOS
EQUIPO DE BANCO DE SANGRE
ENFERMERIA
AUXILIARES
1. MANEJO INICIAL
- Medidas básicas:
- Valorar etiología:
• Buscar ayuda
• Valorar el sangrado
• Monitorizar TA, pulso y SaO2
• Iniciar oxigenoterapia con mascarilla ( 10-15
l/min)
• Sonda urinaria permanente
• Extracción placentaria si no se ha
desprendido.
• Valorar historia clínica y factores de riesgo
• Reposición uterina si se observa
una inversión.
• Extracción de hemograma, coagulación con
FIBRINOGENO, grupo sanguíneo, pruebas
cruzadas y gasometría arterial con lactato.
• Masaje uterino y comprobar tono.
• Establecer 2 vías venosas de buen calibre
• Reponer fluidos a razón de 3:1 con cristaloides
• Valorar reponer sangre y factores de la
coagulación.
• Registrar fluidos y fármacos.
• Revisión sistemática bajo
anestesia de canal blando y
cavidad uterina.
GUIA DE TRANSFUSIÓN MASIVA DEL CHUA
La hemorragia masiva como la pérdida de:
- Un volumen sanguíneo (7% del peso) en menos de 24 horas.
- 50 % del volumen sanguíneo en tres horas.
- Perdidas sanguíneas superiores a 1,5 ml/kg/min, durante más de 20
minutos.
- Pérdidas sanguíneas de 150 ml/min( 3000 ml/ 20 minutos).
• También se puede definir como perdida sanguínea que provoca
inestabilidad hemodinámica que no corrige con la administración de
líquidos ni drogas vasoactivas.
• En situaciones agudas, se basa en criterios clínicos:
- Requerir > 4 CH en la 1ª hora de reanimación y se prevé que la
situación continúe.
- Hemorragia masiva → coagulopatía
Tto coagulopatía: corrección de hipotermia, acidosis,
anemia, y uso de plasma/fibrinógeno/plaquetas.
- Los valores diana para evitar la coagulopatía son:
Hb 7-9 gr/dl
Fibrinógeno > 100mg/dl
pH > 7,1.
Plaquetas > 50.000 con sangrado controlado.
Plaquetas > 100.000 con sangrado no
controlado.
INR < 1,5
Temperatura > 35 ºC
TPTA < 45 seg
Ca iónico > 0,8 mmol/l.
• Mantenimiento de la volemia:
- Cristaloides (SF 0,9% y RL):20-25 ml/kg en 10-20 min
- Coloides (Voluven 6%): alternando
- Suero salino hipertónico al 7 %
• Paquete de transfusión masiva :
- 4 unidades de plasma (plasma AB descongelado).
- 6 unidades de concentrado de hematíes (0 negativo).
Isogrupo si se conoce el grupo del paciente.
- 1 pool de plaquetas.
• Fibrinógeno :
- Si < 100 mg/dl
- 2 gr iv, repetir hasta mantener >100mg/dl
FACTOR VII ACTIVADO , ¿CUÁNDO?
Novoseven®. Viales 1 mg.
Actúa activando la protrombina, plaquetas, la formación
de coágulo y la inhibición de la fibrinolisis.
-
Cuando a pesar de un correcto tratamiento
quirúrgico, y correcta administración de todo lo
anterior, la paciente continua sangrando.
- Dosis: 90-100 mcg/kg en 2-5 minutos.
- Si no respuesta repetir a los 15-20 minutos.
- No mezclar con componentes sanguíneos ni bicarbonato.
2. TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
TRAUMA OBSTÉTRICO
• Inversión uterina:
- Reducción manual por vía vaginal como primera elección.
- Si fracasa se intentara por laparotomía.
• Lesiones del canal blando:
- Revisar y suturar.
- Valorar embolización en casos de lesiones cervico-vaginales y
hematomas disecantes de difícil acceso.
• Rotura uterina:
- La dehiscencia simple de una cicatriz se trata con sutura en 2 capas.
- La rotura a nivel del segmento se sutura y puede ser necesario asociar
ligadura de vasos uterinos
• Acido tranexámico (antifibrinolítico, 0,5-1 g): se recomienda en
hemorragias persistentes después de la oxitocina y otros uterotónicos, ó
si se relaciona con causa traumática. (OMS 2012)
RETENCIÓN DE PLACENTA
• Si el alumbramiento no se realiza
en 30´, Oxitocina 10 UI IV o IM con
una tracción controlada del cordón
y actitud expectante, al menos
otros 30´ (OMS) .
• Ante la sospecha de retención
puede realizarse una revisión y
retirada manual y/o legrado
ecoguiado (profilaxis atb) .
• Ante anomalías de la implantación
diagnósticadas en el embarazo,
valorar catéteres profilácticos
previos al parto.
World Health Organization. WHO recommendations for the prevention and treatment
of postpartum haemorrhage. 2012
TRASTORNOS DE LA
COAGULACIÓN
• Tratamiento específico en función del factor causal,
sea congénito o adquirido.
ATONIA (80%)
MASAJE + FARMACOS
UTEROTÓNICOS
ATONIA
• La contracción uterina es el mecanismo más
efectivo para controlar la hemorragia fisiológica
que supone el alumbramiento (ligaduras vivientes
de Pinard).
1º Masaje uterino bimanual.
2º Fármacos uterotónicos:
• Oxitocina
10-40 UI/l en dilución, 10 UI IM , de primera elección.
• Misoprostol (PGE1) 800 mcg vía rectal u oral.
- Menos efectos adversos, fiebre, diarrea y náuseas ( ↑dosis ↑riesgo).
- Particularmente eficaz en lugares donde los uterotónicos no están
disponibles, o son contraindicados. 1
• Metilergometrina 0,25 mg IM/IMM cada 2-4 horas.
- Si no responde a la 1ª dosis, pasar a otro uterotónico.
- Si la oxitocina no esta disponible.
- Contraindicado en mujeres con HTA.
• Carboprost ( PGF2α) 250 mcg IM/IMM cada 15 min, máximo 8 dosis.
- Si no respuesta tras 2ª dosis, pasar a otro uterotónico.
- Contraindicado en mujeres asmáticas.
• Dinoprostona (PGE2) 2 mg vaginal o rectal,
- Como alternativa al misoprostol, menor eficacia que los uterotónicos inyectables.
1. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haermorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2006
3º Taponamiento uterino
• Limita el sangrado , siempre que la
paciente este estable. Clásicamente ,
pack de gasas, sonda de Foley, etc.
-Actualmente se recomienda el Balon
intrauterino de Sos Bakri. (profilaxis atb)
• Actúa reduciendo la presión de perfusión
de la arteria uterina.
-Si cede la hemorragia de manera definitiva (91,5%)
retirar en 24 horas, retirando 100 ml de SSF cada
hora.
-Si cede de manera temporal, nos proporciona
tiempo para indicar el siguiente tratamiento.
-Si el sangrado no cede, directamente tratamiento
quirúrgico.
3º Taponamiento uterino
VENTAJAS
-Técnica fácil
-Proporciona tiempo
-Conserva fertilidad
-Pocas complicaciones
CONTRAINDICACIONES
-Hemorragia arterial
activa (Qx , emboliz.)
-Infección vaginal,
cervical o intrauterina
-Cáncer de cervix
-CID, inestabilidad
hemodinámica
-Malformación uterina
4º Tratamiento Quirúrgico
● Conservador:
El nivel de habilidades del cirujano tendrá
un gran papel en la selección y secuencia
de las intervenciones.
● Suturas de compresión:
Con suturas reabsorbibles (Vicryl del 2,1).
VENTAJAS
- Fácil aplicación
- Eficacia: 91.7%.
- Conservación uterina
- Conservación de
fertilidad.
COMPLICACIONES
-Isquemia y/o necrosis
parcial del útero
-Infección intrauterina
- Sutura de BLynch:
Requiere histerotomía,
por lo que se usa más en
la cesárea. Durante
todo el proceso,
compresión bimanual del
útero hasta hacer el
nudo.
-Sutura de Hayman:
No requiere histerotomía,
por lo que se usa más tras
el parto vaginal. Puntos
de sutura desde el
segmento inferior hasta el
fundus.
- Sutura de Ho-Cho: la aguja
traspasa el útero de anterior a
posterior (punto a) y luego de
posterior a anterior (punto b).
Lo mismo se hace (puntos C y D)
para aproximar la paredes
anterior y posterior del útero en
forma "cuadrada".
b
a
b
a
c
d
c
a
b
● Embolización:
• Tratamiento endovascular llevado a cabo por
angioradiólogos y que conserva la fertilidad.
• Eficaz en el 90,7 %. Su complicación más frecuente es la
fiebre 2-3 dias después.
• Arteriografía para localizar el vaso sangrante y ocluirlo con
partículas absorbibles o no de gelatina, bajo anestesia local
generalmente, es necesario que la paciente este
hemodinámicamente estable.
•
-
Indicada en :
atonía ocluyendo las arterias uterinas +/- arterias ováricas.
laceraciones cervico-vaginales
placenta acreta.
●Ligaduras
de vasos pélvicos:
-Arterias uterinas:
Ligadura simple con Vicryl del 1
-Puede incluir la parte
terminal de la rama
ascendente (A.uteroovárica)
una segunda sutura más baja
para incluir las ramas
cervicales, o bien ligar en
masa arterias, venas y
miometrio (sutura de
O´Leary). Siempre de forma
bilateral.
-Arterias hipogástricas:
Sutura absorbible Vicryl del 1.
Requiere apertura del
peritoneo desde la bifurcación
de los vasos ilíacos, identificar y
separar medialmente el uréter
e individualizar la A. Ilíaca
interna procediendo a la doble
ligadura de su rama anterior.
Bilateral. - Puede dificultar
una embolización posterior.
-Útil en caso de lesión
traumática uterina.
4º Tratamiento Quirúrgico
● Radical:
● Histerectomía:
- Subtotal más fácil y rápida.
- Total si laceración que se prolonga a cérvix, ó placenta
accreta.
- Técnica habitual ligando primero los vasos uterinos y después
el resto de pedículos.
- Considerar de rescate por la pérdida de fertilidad posterior,
en cambio
- No retrasarla en pacientes con CID y que requieren el
control inmediato de la hemorragia uterina para evitar la
muerte.
PROTOCOLO
TRANSF.
MASIVA
PROTOCOLO
TRANSF.
MASIVA