Desprendimiento prematuro de la placenta Conceptos Es la

Desprendimiento prematuro de la placenta
Conceptos
Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, que
ocurre después de la semana 20 de la gestación y antes del tercer período del parto. Es una
de las complicaciones más graves en la práctica obstétrica, con un mal pronóstico e
incremento de la mortalidad materna y fetal.
De severidad muy variada, se consideran tres formas clínicas: leve, moderada y grave.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza en presencia de:
FACTORES DE RIESGO:
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Pre-eclampsia.
Rotura prematura de membranas.
Traumas externos.
Ingestión de cocaína.
1. La forma leve se caracteriza por:
a) Hemorragia externa, escasa o ausente.
b) Útero de consistencia normal, ligera hipotonía o polisistolia.
c) Tonos cardíacos fetales normales o taquicárdicos.
2. La forma moderada se caracteriza por:
a) Hemorragia vaginal discreta o ausente (sangre oculta). Cuando transcurre de esta forma se
asocia a mayor riesgo materno.
b) Dolor abdominal moderado.
c) Hipertonía uterina moderada
d) Cambios en la frecuencia cardiaca fetal que sugieren hipoxia; a veces, muerte fetal.
3. La forma grave se caracteriza por:
a) Hemorragia externa que, generalmente, no guarda relación con el estado clínico de la
paciente.
b) Dolor espontáneo del abdomen y/o a la palpación de éste.
c) Útero de consistencia leñosa.
d) Altura uterina que puede estar en desproporción con la amenorrea (signo de más).
e) Ausencia de latidos del corazón fetal.
f) Shock materno, con o sin trastornos de la hemostasia
FRECUENCIA DE LOS PRINCIPALES SIGNOS O SINTOMAS:
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Hemorragia vaginal: 78%
Dolor a la palpación uterina: 66%
Estado Fetal Intranqulizante: 60%
Contracciones con alta FR: 17%
Hipertonía: 17%
Los dos anteriores: 34%
Trabajo de parto pretérmino: sin causa aparente: 22%
Feto muerto: 15%
Conducta
Medidas Generales
1. Ingreso en un centro gineco-obstétrico con posibilidades quirúrgicas. Su sospecha es un
código rojo y el ingreso es en Partos.
Aviso al Laboratorio y Banco de Sangre.
2. Cuidadoso examen abdominal para determinar tamaño, sensibilidad e irritabilidad del útero.
3. Examen vaginal y del cérvix con espéculo (exclusión de causas locales de hemorragia).
4. Si existen dudas acerca de la vitalidad fetal, puede realizarse un examen ultrasonográfico
para determinar la frecuencia cardiaca y movimientos fetales.
5. La ultrasonografía permite localizar la placenta y evidenciar su separación. También excluir
la placenta previa y confirmar la actividad cardiaca. No sustituye al examen clínico y sólo
debe realizarse cuando no comprometa la vida del producto por la posible demora en el
tratamiento. Tiene alta tasa de falsos negativos.
6. Canalización de una vena, o mejor dos, con trócares de grueso calibre.
7. Extracción de sangre para realizar exámenes de laboratorio (hemograma completo,
glicemia, ácido úrico, creatinina, grupo sanguíneo, factor Rh, ionograma, gasometría y
coagulograma completo).
8. Examen completo de orina.
9. Diuresis. Medirla y anotarla cada hora.
10. Administración de glóbulos y hemoderivados según necesidades (Ver Tema Reposición de
sangre en Obstetricia), según las pérdidas sanguíneas y la evaluación de los signos vitales,
del hematocrito y la hemoglobina. Recordar y evitar la tendencia a subestimar la hemorragia.
La presión venosa central es una guía excelente para la reposición de la volemia. Al calcular
las pérdidas, tener en cuenta que en un desprendimiento de la placenta con feto muerto las
éstas pueden estimarse en 1 Litro aproximadamente.
11. Mientras se consigue la reposición sanguínea, iníciese la administración de soluciones
electrolíticas (Ringer-Lactato o Solución salina fisiológica) o de gelatinas.
12. Tomar periódicamente los signos vitales (cada 30 min) mientras dure la gravedad de la
paciente.
13. Oxigenoterapia por catéter o tienda.
Conducta Obstétrica
1. Con feto vivo no viable:
a) Medidas generales anteriormente señaladas.
b) Inducción del parto, tratando que éste se produzca por vía transpelviana. Si, en el transcurso
de la inducción, se incrementa el sangramiento con repercusión sobre el estado materno y
aparecen alteraciones del coagulograma con condiciones desfavorables del cérvix para el
parto transpelviano, se realizará cesárea.
c) Amniotomía, siempre que el cuello lo permita. No existe evidencia que disminuya el ingreso
de tromboplastina al torrente sanguíneo y reducción del sangramiento.
d) Sedación de la paciente.
2. Con feto vivo viable:
a) Medidas generales señaladas.
b) Amniotomía, si las condiciones del cuello lo permiten.
c) Se realizará la cesárea, con hemostasia cuidadosa, si hubiera:
- Estado fetal intranqulizante.
- Condiciones desfavorables para el parto vaginal.
- Desprendimiento prematuro severo.
- Falta de progreso en el trabajo de parto.
- Otra circunstancia o condición materna o fetal que, por sí misma, indique una
operación cesárea.
d) Es posible el parto transpelviano sí:
* Se considera que puede producirse en muy poco tiempo.
* El grado de dilatación está adelantado.
* No existe Estado Fetal Intranquilizante.
* No hay alteraciones de la coagulabilidad, ni sangramiento que repercuta sobre el estado de la
madre o del feto.
Esta conducta conlleva la monitorización del estado fetal.
3. Con feto muerto:
a) Medidas generales.
b) Amniotomía, independientemente del estado del cuello uterino.
c) Sedación de la paciente, de ser necesaria:
- Coctel (IV o IM):
Meperidina: 50 mg
Prometazina: 25 mg
d) Inducción del parto.
Desprendimiento de la placenta normoinserta con trastornos de la coagulación.
(Depleción del fibrinógeno, las plaquetas y los factores II, V, VIII y X)
Conducta:
1. Medidas generales. Activar la Comisión de Casos Graves.
2. Coagulograma (repetirlo tantas veces como se considere necesario).
3. Debe contarse con la colaboración del hematólogo, donde sea posible.
4. Reposición de la volemia con glóbulos y hemoderivados (Ver Tema: Reposición de sangre
en Obstetricia) de acuerdo con las pérdidas.
5. Si hay consumo anormal de factores de la coagulación: utilizar, además, plasma fresco
congelado y crioprecipitado, que contienen todos los factores lábiles de la coagulación y
están libres del virus de la hepatitis B.
6. Si el número de plaquetas es inferior a 50 000/mL: transfundir concentrado de plaquetas.
7. No administrar fibrinógeno ni antifibrinolíticos.
8. Evacuación del útero lo más rápidamente posible, seguida de legrado instrumental. En el
desprendimiento grave, cuanto mayor sea el intervalo entre el diagnóstico y el nacimiento,
mayor será el riesgo de pérdida fetal y de complicaciones maternas.
9. Venoclisis con 20 U de oxitocina o ergonovina (0,2 a 0,4 mg) después de la evacuación
uterina.
Los problemas de la coagulación generalmente se resuelven una vez que se evacua el
útero, salvo que el estado del trastorno sea muy avanzado.
10. Si persiste la atonía después de la evacuación, a pesar del uso de los oxitócicos, debe
realizarse una histerectomía. En algunos casos se requerirá la ligadura de las arterias
hipogástricas.
Otras complicaciones a tener en cuenta, aparte de la apoplejía uterina y de los trastornos de la
coagulación, serán:
1. Insuficiencia cardio-pulmonar aguda (émbolos en la micro-circulación pulmonar).
2. Necrosis cortical y tubular y cortical de los riñones. LA REPOSICION OPORTUNA Y
ADECUADA DE VOLUMEN LA EVITA.
3. Hepatitis post-trasfusión.