Actuación en un desprendimiento prematuro de placenta

matr nas
profesión
Caso clínico
Actuación en un desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta.
Estudio de un caso
Management of abruptio placentae of the normally implanted placenta: a case report
María del Socorro Arnedillo Sánchez1, Almudena Barroso Casamitjana2, María Cecilia Ruiz Ferrón1
Matronas1. Matrona residente2. Hospital de la Mujer. Sevilla
RESUMEN
ABSTRACT
El desprendimiento placentario es una causa importante de morbimortalidad materna y fetal.
Se presenta un caso de desprendimiento de placenta moderada en
una gestante a término, cuyos primeros signos de alarma fueron presencia de líquido amniótico sanguinolento e irritabilidad uterina.
Una identificación precoz y una actuación adecuada por parte de la
matrona contribuirán a un pronóstico materno y fetal lo mejor posible.
Placental abruption is an important cause of maternal and fetal mortality and morbidity. This article presents a case of moderate placental abruption in a full-term pregnancy. Blood-stained amniotic fluid and
uterine contractions were also detected.
Early detection and proper management by the midwife would help
achieve the best possible outcome for both the mother and the fetus.
Palabras clave: desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta, complicaciones del embarazo, complicaciones del parto, matrona.
INTRODUCCIÓN
Keywords: Abruptio placentae, pregnancy complications, obstetric labor complications, midwife.
El desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI) es la separación prematura,
parcial o total, de una placenta normoinserta de su inserción decidual después de la semana 20 o 22 de gestación1-4 y antes del periodo del alumbramiento. Se estima que se produce en 6,5 embarazos por cada 1.000
nacimientos5,6.
La triada clásica de síntomas es hemorragia, dolor e hipertonía uterina. La hemorragia, escasa y de color oscuro, se da en el 80% de los casos. El dolor suele ser de
aparición brusca y lacinante3. Las exploraciones complementarias son el registro cardiotocográfico (RCTG) y la
ecografía. En el RCTG las contracciones uterinas suelen
ser irregulares, con tono basal y frecuencia y amplitud
aumentados; un cese de las contracciones refleja aumento del desprendimiento. El registro de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) pone de manifiesto cualquier alteración. La ecografía es muy útil para excluir una placenta
previa, así como para el seguimiento de hematomas retroplacentarios en pacientes con desprendimientos asintomáticos. Los datos de laboratorio no son específicos, pero
en especial debe vigilarse la coagulación, ya que puede
evidenciar una coagulación intravascular diseminada2.
Clasificación de formas clínicas:
1. Grado 0 o asintomática. Diagnosticada al realizar el
examen de la placenta en el momento del alumbramiento.
2. Grado I o leve. Metrorragia escasa y desprendimiento inferior al 30% de la placenta. Discreta hipertonía. No existen manifestaciones generales. Escasa o nula repercusión fetal.
3. Grado II o moderada. Desprendimiento de entre el
30 y el 50% de la placenta. No existen trastornos de la
coagulación, y puede haber sufrimiento o muerte fetal.
4. Grado III o grave. Desprendimiento superior al
50% de la placenta. Hemorragia importante e hipertonía manifiesta, shock, trastornos de la coagulación, complicaciones maternas graves y muerte fetal3.
Correspondencia:
Almudena Barroso Casamitjana
Correo electrónico: [email protected]
Arnedillo Sánchez MS, Barroso Casamitjana A, Ruiz Ferrón MC. Actuación en
un desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. Estudio de
un caso. Matronas Prof. 2008; 9 (2): 24-26
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Actuación en un desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. Estudio de un caso
Caso clínico
M.S. Arnedillo Sánchez, et al.
La hemorragia materna, en cualquiera de los grados,
puede ser marginal, oculta o ambas:
• Marginal o aparente: separación cerca del borde de la
placenta; la sangre puede exteriorizarse.
• Central u oculta: separación en el centro de la placenta; la sangre queda retenida.
• Mixta o combinada: una parte de la separación ocurre cerca del borde y otra parte queda oculta en el área central1.
La causa primaria del DPPNI es desconocida. Los
factores asociados son:
Hipertensión arterial, desprendimiento previo con
una tasa de recurrencia de DPPNI grave en uno de cada 8 embarazos, traumatismo, tabaquismo y consumo
de drogas, rotura prematura de membranas, anomalías
de implantación, edad avanzada, enfermedades tromboembólicas, restricción del crecimiento uterino, rotura prolongada de las membranas, corioamnionitis y embarazo múltiple (es dos veces más común)7-11.
El DPPNI puede ser un proceso autoexpandible con
acumulación de coágulos sanguíneos que causan mayor
separación y hemorragia hasta alcanzar el borde de la
placenta. Después, la sangre puede escapar a través del
espacio potencial entre el corion y la decidua hasta el
cuello uterino. La sangre puede alcanzar la cavidad amniótica, por dehiscencia de la placenta, con producción
de líquido amniótico mezclado con sangre y también
alcanzar el miometrio («útero de Couvelaire»).
Generalmente, existe grave hipoxia fetal con una separación placentaria considerable, y es común la muerte fetal súbita5,11. El índice de mortalidad perinatal asociado es de 119 por 1.0006.
El principal riesgo materno inmediato es el shock hemorrágico; después puede existir daño renal, necrosis tubular aguda o cortical. Además, pueden producirse alteraciones de la
coagulación a medida que la tromboplastina es liberada por
el daño placentario y los factores de coagulación se consumen en el creciente hematoma retroplacentario a un ritmo
más rápido que la capacidad del cuerpo para reemplazarlos5.
FCF de 136 latidos por minuto (lat/min). No refiere dinámica uterina, sólo molestias como la menstruación.
Ecografía en el ingreso: placenta normal.
Presión arterial: 132/91 mmHg.
Ingresa en dilatación para observación por bolsa rota
y líquido amniótico sanguinolento.
Plan de actuación
A las 12:53 h se inicia RCTG continuo, que es visualizado por ordenador desde el control central.
Se indica a la mujer que no se cambie de compresa
sin que ésta sea valorada por la matrona y que avise si
percibe sangrado, dolor intenso, malestar o ante cualquier duda o consulta. La mujer se encuentra bien. Está
acompañada por su marido y no requiere la presencia
de la matrona en ningún momento.
En el RCTG12 se aprecia una variabilidad a corto plazo inferior a 10 lat/min, ritmo ondulatorio bajo, ausencia de ascensos de la FCF y descenso de la misma, todo
ello asociado a irritabilidad uterina.
Ante la situación clínica de líquido sanguinolento y
sospecha de pérdida de bienestar fetal, se avisa al tocólogo. Antes de que éste se presente, se produce una nueva deceleración de la FCF más intensa, con una FCF
inferior a 100 lat/min. Se coloca a la mujer en decúbito
lateral izquierdo, canalizando vía periférica, y se administra una perfusión de Ringer lactato.
A la llegada del obstetra, la bradicardia fetal continúa.
Se realiza una nueva valoración obstétrica: la dilatación
es de unos 3 cm; con la exploración, sale líquido abundantemente teñido. El médico decide llevar a cabo una
cesárea urgente, que se inicia a las 13:30 h y finaliza a
las 14:10 h. Se observa que cerca del 50% de la placenta está desprendida. El nacimiento se produce a las
13:45 h: varón vivo, con Apgar: 9/10/10.
Cuidados del recién nacido en sala de posparto: realizar lavado gástrico de contenido sanguinolento.
DISCUSIÓN
HISTORIA DEL PROBLEMA
Gestante de 32 años, primigrávida, 38 + 6 semanas de gestación, que ingresó de urgencia en el hospital a las 12 del mediodía, refiriendo bolsa rota de dos horas de evolución con
expulsión de líquido amniótico de aspecto sanguinolento.
Valoración
Anamnesis: Antecedentes médicos sin interés. Gestación controlada, serología negativa, cultivo vaginorrectal negativo. Grupo sanguíneo 0 +.
Exploración obstétrica: altura uterina que corresponde a 9 meses, presentación cefálica, dilatación de 1,5 cm,
El DPPNI es una complicación que puede aparecer en
cualquier momento de la segunda mitad de la gestación. Su identificación precoz es fundamental para que
los resultados sean lo más satisfactorios posibles.
La intensidad del desprendimiento variará según la
rapidez de reacción de la mujer para consultar y recibir
atención después del comienzo de los síntomas. En caso
de demora, la posibilidad de una separación más extensa y la muerte fetal aumenta de manera considerable7.
La identificación del DPPNI es eminentemente clínica,
y se caracteriza por la tríada: hemorragia genital, dolor abdominal e hipertonía uterina8. En nuestro caso, la hemo-
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rragia genital se manifestó mediante el signo de líquido
amniótico teñido, el dolor no fue intenso (comparable al
dolor de la menstruación) y no se produjo hipertonía uterina. El enfoque terapéutico del DPPNI dependerá del
estado materno y la viabilidad fetal, estableciéndose, según cada caso, un tratamiento conservador o activo1,2,4,7 .
Cuidados de la matrona:
implicaciones para la práctica clínica1,13
• Anamnesis: inicio de la hemorragia, duración, cantidad, color, presencia de síntomas asociados, episodios
previos y actividad en el momento de producirse.
• Valoración de la pérdida hemática vaginal: calcular visualmente la pérdida hemática en cc, o pesar las compresas utilizadas, empapadores, toallas (1 g= 1 mL).
• Controles de presión arterial (PA), pulso, frecuencia respiratoria (FR), temperatura y coloración de piel y mucosas. Las constantes vitales pueden ser normales incluso en
presencia de hemorragia grave, debido al aumento del
30-40% de volumen sanguíneo durante el embarazo.
• Control de diuresis: si < 30 mL/h, puede haber disminución del flujo sanguíneo uterino.
• Valorar hemograma y pruebas de coagulación. Los
hematócritos seriados facilitan la detección de hemorragia oculta.
• Observar si hay dolor abdominal, sensibilidad o contractura uterina, cambios en la altura uterina.
• Valorar el bienestar fetal y la actividad uterina, al inicio con RCTG continuo y, posteriormente, cada 1224 h, según la edad gestacional y la viabilidad. Está
contraindicada la prueba de esfuerzo y se debe evitar
el síndrome de vena cava (decúbito lateral izquierdo).
• No realizar exploraciones vaginales, ni administrar
enemas o duchas vaginales si hay sangrado vaginal.
• Reposo: diminuye las complicaciones y mejora el flujo sanguíneo uterino.
• Reposo parcial si el sangrado leve es <15%-900 mL:
con permiso para ir al servicio; incluye ducharse y caminar por la habitación entre 15 y 30 minutos seguidos 4 veces al día.
• Reposo absoluto si el sangrado es moderado-intenso
(>20%-1.200 mL).
• Instaurar vía de acceso venoso. Si la hemorragia cesa y el
hematócrito está estabilizado, dejar cierre heparinizado.
• Obtener grupo sanguíneo y pruebas cruzadas por si
es necesario transfundir por indicación médica.
• Mantener a la mujer en ayunas (moderada e intensa).
• Vigilar saturación O2 mediante pulsioxiometría (grave). Para que la oxigenación fetal sea adecuada, la saturación materna ha de ser del 95%.
• Observar presencia de signos de shock hipovolémico.
• Preparar a la mujer para una posible cesárea.
• Observar la aparición de signos de coagulación intravascular diseminada (CID): reflujo de sangre en la zona de punción i.v., fácil formación de hematomas y
petequias, vigilar el perfil de coagulación (importante
prueba de dímeros D) y realizar pruebas seriadas para
valorar gravedad. Administración de procoagulantes.
La CID normalmente se resuelve de forma espontánea tras el parto.
• Controlar el temor relacionado con la amenaza de
muerte fetal-neonatal: informar del estado fetal, explicar modalidades de tratamiento, favorecer la expresión emocional y valorar recursos de afrontamiento.
• Madre Rh– con un feto Rh+: determinar título de
anticuerpos Rh y test de Coombs indirecto al ingreso,
y ante la sospecha de hemorragia materno fetal se administra inmunoglobulina anti-D 300 mg (semana
28, ante sospecha de hemorragia fetomaterna y 72 h
posparto).
• Después de cualquier hemorragia anteparto, valorar
la presencia de células fetales en circulación materna.
Si se encuentran células fetales y la hemorragia es superior a 30 mL de toda la sangre fetal, se administran
10 mg adicionales de inmunoglobulina anti-D por
cada 1 mL de sangre fetal estimada sobre 30 mL.
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