Sample Letter of Medical Necessity

Patient Label
Historia de la Salud
(Health History)
Scan to: Vasc Forms
Subject: Health History
Motivo de visita _________________________________
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
Lista de todos los medicos que ves
Historia Social
(Por favor, circule las que apiliquen)
1. _____________________________________________
Casado
2. _____________________________________________
Soltero
Divorciado
Viudo
Historia de Empleo
3. _____________________________________________
Tiempo Completo Partede Tiempo
Discapacitado
Desempleado
Retirado
4. _____________________________________________
Ocupación (occupación previa si se retireó) ______________
Lista de todas las alergias
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Historia de la Sustancia
_______________________________________________
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Si
No
¿Usted es alérgico al látex?
_______________ Paquetes / Dia
_______________ Años que ha fumado.
La Medicación
Nos proporciona una copia de una lista de sus
medicamentos o una lista de todos los receta y sin receta
medicamentos que toma y la dosis si los conoces.
1.______________________________________________
2.______________________________________________
_______________ Año que dejar de fumar.
Si
No
¿Consume alcohol con regularidad?
En caso afirmativo: cantidad/frecuencia:___________________

Si
No
¿Es usted un alcohólico en recuperación?
En caso afirmativo: desde Cuándo: ______________________
_______________________________
3.______________________________________________
Historia de la Familia
Causa de muerte o en forma de graves problemas
médicos de la lista:
4.______________________________________________
5. ______________________________________________
6. ______________________________________________
El padre: _______________________________________
Farmacia principal: _______________________________
La madre: _______________________________________
La ubicación: ____________________________________
El hermano: _____________________________________
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La Cirugías
(Por favor una lista de todas las cirugías previas)
1.______________________________________________
El Niño: _________________________________________
________________________________________________
2.______________________________________________
3.______________________________________________
4.______________________________________________
5.______________________________________________
6.______________________________________________
Si
No
¿Tiene usted un testamento en vida?
Si
No
¿Tienes un poder de representación médica o
financiera?
Si
No
¿Desea ser reanimado o tener “CPR” Si usted
tiene fallo cardiaco?
POR FAVOR, COMPLETE LA PARTE POSTERIOR DEL FORMULARIO
PCI-878S
Por favor enumere otros problemas médicos o preguntas:
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LAWSON ID 347957
Rev 6/2/16
PCI-878S