Sample Letter of Medical Necessity
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Patient Label Historia de la Salud (Health History) Scan to: Vasc Forms Subject: Health History Motivo de visita _________________________________ INFORMACIÓN CONFIDENCIAL Lista de todos los medicos que ves Historia Social (Por favor, circule las que apiliquen) 1. _____________________________________________ Casado 2. _____________________________________________ Soltero Divorciado Viudo Historia de Empleo 3. _____________________________________________ Tiempo Completo Partede Tiempo Discapacitado Desempleado Retirado 4. _____________________________________________ Ocupación (occupación previa si se retireó) ______________ Lista de todas las alergias _______________________________________________ _______________________________________________ Historia de la Sustancia _______________________________________________ Si No ¿Usted es alérgico al látex? _______________ Paquetes / Dia _______________ Años que ha fumado. La Medicación Nos proporciona una copia de una lista de sus medicamentos o una lista de todos los receta y sin receta medicamentos que toma y la dosis si los conoces. 1.______________________________________________ 2.______________________________________________ _______________ Año que dejar de fumar. Si No ¿Consume alcohol con regularidad? En caso afirmativo: cantidad/frecuencia:___________________ Si No ¿Es usted un alcohólico en recuperación? En caso afirmativo: desde Cuándo: ______________________ _______________________________ 3.______________________________________________ Historia de la Familia Causa de muerte o en forma de graves problemas médicos de la lista: 4.______________________________________________ 5. ______________________________________________ 6. ______________________________________________ El padre: _______________________________________ Farmacia principal: _______________________________ La madre: _______________________________________ La ubicación: ____________________________________ El hermano: _____________________________________ ________________________________________________ La Cirugías (Por favor una lista de todas las cirugías previas) 1.______________________________________________ El Niño: _________________________________________ ________________________________________________ 2.______________________________________________ 3.______________________________________________ 4.______________________________________________ 5.______________________________________________ 6.______________________________________________ Si No ¿Tiene usted un testamento en vida? Si No ¿Tienes un poder de representación médica o financiera? Si No ¿Desea ser reanimado o tener “CPR” Si usted tiene fallo cardiaco? POR FAVOR, COMPLETE LA PARTE POSTERIOR DEL FORMULARIO PCI-878S Por favor enumere otros problemas médicos o preguntas: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ LAWSON ID 347957 Rev 6/2/16 PCI-878S
